Содержание:
- 1 Люмбальная или спинномозговая пункция: подготовка и проведение
- 1.1 Люмбальная пункция
- 1.2 Показания и противопоказания
- 1.3 Алгоритм проведения
- 1.4 Осложнения
- 1.5 «NEIRODOC.RU»
- 1.6 Люмбальная (поясничная, спинномозговая) пункция
- 1.7 Показания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.
- 1.8 Противопоказания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.
- 1.9 Техника выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.
- 1.10 Осложнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.
- 1.11 Люмбальная или спинномозговая пункция: подготовка и проведение
- 1.12 Спинномозговая пункция
- 1.13 Для чего берут пункцию
- 1.14 Противопоказания
- 1.15 Этап подготовки
- 1.16 Методика проведения пункции
- 1.17 Исследование спинномозговой жидкости
- 1.18 Последствия и возможные осложнения
- 1.19 Люмбальная пункция: показания, противопоказания
- 1.20 Из анатомии
- 1.21 Кому показана люмбальная пункция
- 1.22 Противопоказания
- 1.23 Как проходит люмбальная пункция
- 1.24 Вероятные осложнения
- 1.25 1.86. Стандарт «Подготовка пациента и медицинского инструментария к проведению спинномозговой пункции (люмбальная)».
- 1.26 1.87. Стандарт «Подготовка пациента и медицинского инструментария к проведению стерильной пункции».
- 1.27 Люмбальная пункция
- 1.28 Показания к люмбальной пункции
- 1.29 Методика проведения люмбальной пункции
- 1.30 Когда пункция сделана
- 1.31 С какими противопоказаниями связана данная пункция?
- 1.32 Возможные осложнения люмбальной пункции
- 1.33 ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА И ИНСТРУМЕНТАРИЯ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
- 1.34 Люмбальная пункция
- 1.35 Подготовка
- 1.36 Проведение ЛП
- 1.37 Забор спинномозговой жидкости
- 1.38 Ксантохромия
- 1.39 Другие исследования
- 1.40 Риск, связанный с проведением ЛП
- 1.41 Спинномозговая пункция – оправдан ли риск?
- 1.42 Люмбальная пункция – показания
- 1.43 Чем опасна спинномозговая пункция?
- 1.44 Люмбальная пункция – больно ли это?
- 1.45 Противопоказания к люмбальной пункции
- 1.46 Набор для спинномозговой пункции
- 1.47 Подготовка к спинномозговой пункции
- 1.48 Проведение спинномозговой пункции
- 1.49 Спинномозговая пункция – последствия
Люмбальная или спинномозговая пункция: подготовка и проведение
Люмбальная пункция
Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице. Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:
- палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
- пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
- врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
- медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.
В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования. Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.
Показания и противопоказания
Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:
- при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
- в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
- пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
- для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).
Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».
Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.
Алгоритм проведения
Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:
- стерильные перчатки;
- стерильный корнцанг;
- спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
- лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
- 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
- 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
- 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
- стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
- стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.
Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.
На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.
Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.
Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.
Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:
- в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
- во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
- в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.
Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.
Осложнения
Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или. Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно — капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.
Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления. Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции. Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.
Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения. Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.
Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.
«NEIRODOC.RU»
«NEIRODOC.RU — это медицинская информация, максимально доступная для усвоения без специального образования и созданная на основе опыта практикующего врача.»
Люмбальная (поясничная, спинномозговая) пункция
Люмбальная пункция (поясничная пункция, спинномозговая пункция, поясничный прокол) – это манипуляция, применяемая в нейрохирургии и неврологии с диагностической или лечебной целью. Заключается в выполнении прокола специальной длинной и тонкой иглой поясничной области по средней линии позвоночника для получения ликвора на анализ, выполнения различных тестов или введения лекарства в ликвор.
нажми на картинку для увеличения Циркуляция ликвора
Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – это физиологическая прозрачная жидкость, постоянно циркулирующая у каждого человека в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях и под оболочками головного и спинного мозга (в субарахноидальном пространстве). Ликвор выполняет защитную функцию, предохраняя нервные структуры от механического воздействия, поддерживает постоянное внутричерепное давление и обеспечивает обменную функцию между кровью и мозгом. Общий объем ликвора у взрослого человека примерно 140-270 мл. За сутки выделяется около 600-700 мл. Основная часть ликвора образуется за счет секреции клеток сосудистых сплетений желудочков головного мозга. Далее жидкость поступает из боковых желудочков головного мозга через отверстия Монро в третий желудочек, проходит через Сильвиев водопровод в четвертый желудочек, затем через отверстия Лушки и Мажанди поступает в субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Далее «всасывается» ликвор обратно в кровь венозных синусов.
Показания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.
- Травматическое и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). Люмбальная пункция в этом случае является единственным самым достоверным методом исследования, так как при проведении компьютерной томографии спустя трое суток субарахноидальное кровоизлияние может быть не обнаружено. Кроме диагностической цели есть и лечебная – санация ликвора от излившейся крови и токсичных продуктов ее распада.
- Воспалительные заболевания головного и спинного мозга: менингит, энцефалит, миелит, арахноидит.
- Спонтанная, травматическая или послеоперационная ликворея — выделение спинномозговой жидкости из носа (назальная ликворея), уха (отоликворея) или послеоперационной раны через дефект в твердой мозговой оболочке (ТМО) и кости. Цель — снижение ликворного давления и создание условий для самостоятельного закрытия ликворного свища, а так же исключение инфекционно-воспалительного процесса.
- Необходимость введения антибактериальных препаратов непосредственно в ликвор при инфекции головного или спинного мозга и их оболочек.
- ТАП-ТЕСТ (TAP-TEST), выполняется при определении показаний к проведению шунтирующей операции по поводу неокклюзионной гидроцефалии. Выводится примерно 30-50 мл ликвора. Если после этого наступает временное улучшение состояния пациента, то тест считается положительным.
Противопоказания к люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.
- Наличие объемного внутричерепного образования: опухоль головного мозга, гематома, абсцесс мозга, напряженная ликворная киста и т.д.
- Окклюзия (закупорка) ликворопроводящих путей.
- Внутричерепная гипертензия.
- Поперечная или аксиальная дислокация (смещение) головного мозга.
- Отек головного мозга.
Техника выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.
Специальной подготовки к люмбальной пункции нет. Но обязательно нужно предварительно выполнить пациенту КТ или МРТ головного мозга, оценить результаты и учесть противопоказания.
нажми на картинку для увеличения Люмбальная пункция нажми на картинку для увеличения
Люмбальная пункция. Источник картинки (c) Can Stock Photo / megija
Для опытного врача алгоритм выполнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции не представляет сложности. Положение пациента – лежа на боку, обычно, левом. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени. Редко в некоторых случаях, например, у полных людей, возможно проведение люмбальной пункции в положении сидя, туловище нужно наклонить максимально вперед, согнув позвоночник. Пункция выполняется в поясничной области. Типичная точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4), возможно выполнение люмбальной пункции в промежутках L2-L3, L4-L5. Попасть в спинной мозг иглой невозможно, так как спинной мозг у взрослых людей заканчивается на уровне второго поясничного позвонка (L2). Место пункции обрабатывается антисептиками, после чего послойно производится местная анестезия новокаином или лидокаином. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками. Когда игла проходит межостистую связку, то возникает чувство провала – это означает, что игла попала в эпидуральное пространство. Игла проводится еще чуть глубже через твердую мозговую и арахноидальную оболочки, после чего извлекается мандрен из иглы и начинает поступать ликвор. Если игла упирается в кость, то ее нужно извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, далее изменить направление и вводить, пока игла не пройдет межостистую связку. Получив нужное количество ликвора, иглу извлекают и место прокола заклеивают стерильной салфеткой. После выполнения манипуляции, пациент должен полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор некоторое время может продолжать выделяться в эпидуральное пространство через дефект в твердой мозговой и арахноидальной оболочках. После люмбальной пункции может быть головная боль, обусловленная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения через 5-7 дней.
Иногда при проведении люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции возможно повреждение иглой венозного сплетения позвоночного канала (эпидуральное венозное сплетение), что будет сопровождаться выделением ликвора с примесью путевой крови. Получение путевой крови может быть ошибочно принято за субарахноидальное кровоизлияние (САК). Для исключения подобных ошибок существует несколько приемов, позволяющих отличить путевую кровь от истинного субарахноидального кровоизлияния (САК).
- При получении ликвора, окрашенного кровью, нужно потянуть иглу немного на себя. При наличии путевой крови ликвор в последующих пробах станет светлее.
- При попадании кровянистого ликвора на белую ткань, например марлевую салфетку, при истинном кровоизлиянии пятно останется равномерно окрашенным, а в случае с путевой кровью вокруг пятна крови появится ободок прозрачного ликвора – это называется симптомом двойного пятна.
- После центрифугирования ликвор при САК всегда останется ксантохромным (красноватым), а при наличии путевой крови станет бесцветным.
Осложнения люмбальной (поясничной, спинномозговой) пункции.
Самым опасным осложнением люмбальной пункции при несоблюдении противопоказаний является вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление его миндаликами мозжечка, что может привести к смерти еще во время манипуляции. Но в наше время благодаря методам нейровизуализации (КТ, МРТ) такое осложнение возможно полностью избежать. Перед проведением люмбальной пункции необходимо выполнить КТ или МРТ головного мозга и учесть все противопоказания.
- Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
- Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
- В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2008. 2-е изд. М.: Авторская Академия; Т-во научных изданий КМК. 234 с., ил., вкл.
- Нейрохирургия / Под ред. О.Н. Древаля. – Т. 1. – М., 2012. – 592 с. (Рук-во для врачей). – Т. 2. – 2013. – 864 с.
Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.
Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.
Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.
При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.
Люмбальная или спинномозговая пункция: подготовка и проведение
Люмбальная пункция (поясничный прокол) — введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника — чаще всего производится с диагностической целью для исследования состава СМЖ. В норме СМЖ совершенно прозрачна. Форменные элементы содержатся в крайне незначительном количестве — лимфоциты (0. 3)х10 /л СМЖ; по данным некоторых авторов, цитоз до (5. 6)х10 /л также должен считаться нормой. Концентрация белка равна 0,2—0,3 г/л. Известное диагностическое значение имеют и биохимические исследования СМЖ. Так, содержание сахара не превышает обычно 2,75 ммоль/л, т. е. в 2 раза меньше, чем в крови; концентрация хлоридов колеблется в пределах 169,2—225,6 ммоль/л и т. п. Большую ценность могут представить результаты бактериологического исследования СМЖ.
Для бактериоскопического и бактериологического исследования СМЖ берут в стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. При обнаружении менингококка, стрепто- или стафилококка или же при выявлении микобактерии туберкулеза микроскопия и посев СМЖ помогают выбрать рациональную терапию. Большое значение могут иметь и ряд положительных иммунных реакций, поставленных со СМЖ при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе или других инфекционных заболеваниях.
Для люмбальной пункции необходимо иметь под рукой 5% спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к шприцам, иглы для люмбальной пункции Тюфье или Бира. Лучше пользоваться гибкими, неломающимися и нержавеющими иридиево-платиновыми иглами. Необходимы также водяной манометр для определения давления СМЖ, стерильные пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприц и иглы должны быть хорошо подогнаны и простерилизованы. Предварительно надо проверить, чтобы из иглы для люмбальной пункции свободно вынимался мандрен и его срез точно совпадал со срезом иглы.
Больного укладывают на ровную (жесткую) кровать или, лучше,— на высокую кушетку. Во избежание бокового выгибания позвоночника под поясницу подкладывают подушку.
Больной лежит на боку, голова его наклонена к груди, ноги согнуты в коленях, бедра приведены к животу, живот втянут, спина выгнута.
Один из помощников удерживает больного в таком положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков — в сагиттальной плоскости. Если пункция производится в положении сидя, то больного усаживают на табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и свесив ноги. Мышцы пациента должны быть расслаблены, спина выгнута кзади, а голова наклонена вперед. Для сохранения равновесия больной опирается локтями о бедра или кладет руки на спинку стоящего впереди стула. В этом положении пациента удерживает помощник.
Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между стистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Пункцию можно производить и на один промежуток выше или ниже этого уровня. Ориентиры намечают на коже спиртовым раствором йода. Место, намеченное для пункции, широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина. Вначале при внутрикожном введении образуют «лимонную корочку», а затем вводят 5—6 мл раствора по ходу будущего прокола на глубину 3—4 см.
Приступая к проколу, предупреждают больного и помощника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей — перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых — слегка под углом, открытым в каудальном направлении.
Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».
Когда отверстие иглы, по расчету, находится в просвете дурального мешка, врач, придерживая левой рукой павильон иглы, правой извлекает мандрен (обычно неполностью), и тогда в просвете иглы показывается капля СМЖ.
Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде стеклянной трубки диаметром 1—1,5 мм, которую соединяют посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба. По нашим наблюдениям, в норме давление СМЖ при люм-бальной пункции колеблется в пределах 100—200 мм вод. ст., если его измеряют в положении лежа, и 200—300 мм вод. ст.— в положении сидя. Ориентировочно определяют давление СМЖ по скорости ее вытекания из иглы (в норме 60—70 кап/мин). Однако такой метод не является точным.
Проходимость подпаутинного пространства проверяют с помощью специальных приемов.
Спинномозговая пункция
Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?
Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.
Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия, когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.
Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.
Для чего берут пункцию
Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:
- инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
- сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
- субарахноидальное кровотечение;
- абсцесс органов ЦНС;
- ишемический, геморрагический инсульт;
- черепно-мозговую травму;
- демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
- доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
- синдром Гиенна-Барре;
- др. неврологические заболевания.
Противопоказания
Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.
Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.
Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.
С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).
Этап подготовки
Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.
Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).
Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.
Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.
Методика проведения пункции
Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.
Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.
После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.
Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.
После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.
Исследование спинномозговой жидкости
Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.
Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.
Последствия и возможные осложнения
В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.
У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.
Постпункционная головная боль
Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.
Травматические осложнения
Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.
Геморрагические осложнения
Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.
Дислокационные осложнения
Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).
Инфекционные осложнения
Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.
Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.
Люмбальная пункция: показания, противопоказания
В неврологии существует множество процедур и диагностических методов, о которых каждому знать совсем необязательно. Но когда пациента ставят перед фактом, что необходимо то или иное медицинское вмешательство, всегда хочется быть максимально подготовленным к нему. В этом деле главное – не узнать что-то такое, что может напугать.
Ярким примером подобной процедуры является люмбальная пункция (другие названия – спинномозговая пункция, поясничный прокол), название которой вполне может напугать, однако на деле ничего страшного или опасного при должном подходе и квалификации врача нет. О том, что такое люмбальная пункция, как ее проводят, каковы ее особенности и последствия, есть ли возможность проводить ее у детей, а также о других важных моментах пойдет речь ниже.
Из анатомии
Чтобы понять, что такое люмбальная пункция, нужно иметь некоторое представление о строении спинного мозга и его оболочках. Спинной мозг соединяет головной мозг с периферической нервной системой. Расположен он в спинномозговом канале, который проходит внутри позвонков, причем длина спинного мозга намного меньше, чем позвоночный столб (спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка). С этой особенностью связан выбор места пункции (между II и III или между III и IV поясничными позвонками), т.к. при таком проколе спинной мозг не повредится.
У детей из-за недостаточной длины позвоночного столба прокол делают ниже III поясничного позвонка, чтобы не травмировать спинной мозг.
Спинной мозг на всем протяжении окружен несколькими слоями тканей: снаружи твердая мозговая оболочка, в середине – паутинная или арахноидальная мозговая оболочка, внутри – мягкая мозговая оболочка. Между последними двумя оболочками располагается субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Именно в субарахноидальное пространство и вводится игла, когда выполняется спинномозговая пункция.
Кому показана люмбальная пункция
Люмбальная пункция проводится у взрослых и детей с разными целями: диагностической и терапевтической. Рассматривают следующие показания к ее проведению:
- При диагностических исследованиях с помощью пункции выполняется забор спинномозговой жидкости. Хотя существует множество более современных методов исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и т. д.), иногда только характеристики спинномозговой жидкости могут свидетельствовать о наличии или отсутствии того или иного заболевания. Для диагностики люмбальную пункцию используют при подозрении на нейроинфекцию (энцефалит, менингит, нейросифилис и т.д.), рассеянный склероз, гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние, доброкачественную внутричерепную гипертензию.
- В качестве показания к проведению рассматривается измерение давления спинномозговой жидкости в спинномозговом канале.
- При рентгенологических исследованиях пункцию проводят с целью введения рентгеноконтрастных веществ для диагностики межпозвонковой грыжи.
- При терапии наиболее часто в качестве показания рассматривается необходимость введения в субарахноидальное пространство антибиотиков, чтобы они как можно быстрее дошли к патологическому очагу и накопились в достаточной концентрации.
- Показания к проведению пункции также включают опухолевые процессы. В случае онкопатологий в головном или спинном мозге с помощью прокола вводят химиотерапевтические препараты, используя спинномозговую жидкость как курьера, которая доставит лекарство ближе к опухоли.
- В качестве показания к выполнению люмбальной пункции выступает обезболивание – спинальная анестезия при хирургических вмешательствах в области позвоночного столба.
- Редко, но все же рассматривают в качестве показания к выполнению люмбальной пункции высокое внутричерепное давление. В этом случае откачивают некоторое количество спинномозговой жидкости, снижая давление.
Противопоказания
Категорическим противопоказанием к проведению люмбальной пункции у детей и взрослых является дислокация мозга, при которой одни структуры мозга смещаются относительно других. Поскольку после забора спинномозговой жидкости внутричерепное давление снижается, нельзя предусмотреть, что станет с этими смещениями.
Проводить данную процедуру в таких условиях опасно для жизни: в большинстве случаев это приведет к быстрому летальному исходу.
Рассматривают еще и некоторые факторы риска, при наличии которых стоит обсудить с врачом возможность проведения пункции:
- возраст более 65 лет;
- эпилептические проявления;
- общий сепсис;
- пониженная свертываемость крови;
- снижение уровня тромбоцитов;
- инфекционные заболевания на момент процедуры;
- дерматит в месте прокола;
- сколиоз или кифоз в области прокола;
- нарушения функции дыхательной или сердечно-сосудистой систем.
Пациенту обязательно нужно предупредить врача перед спинномозговой пункцией, если он принимает какие-то препараты, если есть аллергия на определенные вещества, если не исключена вероятность беременности.
Как проходит люмбальная пункция
Несмотря на актуальные показания к проведению, люмбальная пункция всегда имеет один и тот же алгоритм выполнения. Проводится процедура в амбулаторных условиях – стационара не требуется, но и на дому проводить пункцию нельзя. Никакой особой подготовки пациенту не требуется. Очень важно настроиться психологически, особенно при проведении процедуры у детей, поскольку нередко болевые ощущения или другие неприятные последствия – это лишь следствие «накрученности». Перед началом процедуры нужно опорожнить мочевой пузырь.
- Техника проведения люмбальной пункции предполагает нахождение пациента в положении лежа на боку (реже – сидя). Спину при любом положении следует максимально согнуть, плотно прижимая колени к животу, обхватывая их руками и наклоняя голову вперед. В таком положении игла будет иметь большее пространство для продвижения, не зажимаясь телами позвонков.
- Врач должен определить место введения иглы между позвонками. Часть спины обрабатывается антисептиком, а сама точка прокола отмечается маркером.
- Общего обезболивания обычно не делается, однако техника проведения процедуры у детей, которые чересчур возбуждены, иногда предполагает общую анестезию. В стандартных ситуациях для местного обезболивания используют 1 или 2%-ный раствор новокаина, вводя его послойно через каждые 2 мм по пути движения иглы.
- Строго по средней линии между остистыми отростками выбранных позвонков вводят специальную иглу (иглу Бира). Она длиннее обычной инъекционной иглы и имеет больший диаметр внутреннего отверстия. Игла вводится до ощущения провала, который происходит примерно через 4-5 см у взрослых и через 2 см у детей. Этот провал и означает проникновение в субарахноидальное пространство.
- Для взятия спинномозговой жидкости не требуется никаких манипуляций, поскольку она находится под давлением. Она сама будет вытекать через отверстие в игле.
- Правильная техника проведения пункции предполагает завершение процедуры обработкой антисептиком и наложением лейкопластыря.
- После процедуры необходимо лечь на живот и стараться соблюдать одно и то же положение в течение пары часов. Благодаря этому оставшаяся спинномозговая жидкость равномерно распределится по спинномозговому каналу.
Вероятные осложнения
Поскольку спинномозговая пункция – это некоторое вмешательство в работу спинного и головного мозга, вполне возможны различные по тяжести осложнения после процедуры:
- Чаще всего в качестве первого осложнения рассматривается боль. Она возникает из-за снижения внутричерепного давления и проходит дней через 5-7.
- Если игла затронет корень спинномозгового нерва, то возможно появление еще одного осложнения – временной потери двигательных функций нижней части тела наряду с сильными болевыми ощущениями. Если повреждений на корешках нет, то это явление не приносит вреда, но пациент в любом случае должен быть предупрежден о его возможном возникновении.
- Очень редко встречаются более серьезные осложнения в виде арахноидитов, опухолей, спинальных или эпидуральных кровотечений, травмирования спинного мозга или его корешков. Такое может происходить не только из-за некомпетентности врача, но и из-за индивидуальных особенностей каждого организма.
1.86. Стандарт «Подготовка пациента и медицинского инструментария к проведению спинномозговой пункции (люмбальная)».
Цель: диагностическая (для исследования цереброспинальной жидкости) и лечебная (для введения антибиотиков и др).
Приготовьте: стерильные: шприцы с иглами (5 мл, 10 мл, 20 мл), пункционную иглу с мандреном, пинцеты, салфетки и ватные шарики, лоток, питательную среду, пробирки, перчатки; манометрическую трубку, 70 % спирт, 5 % спиртовой раствор йода, 0,5 % раствор новокаина, лейкопластырь, КБУ.
Проинформируйте пациента о предстоящей процедуре и получите согласие.
Пункцию проводит врач в условиях строгого соблюдения правил асептики.
Проведите пациента в процедурный кабинет.
Уложите пациента на правой бок ближе к краю кушетки без подушки, наклоните голову вперед к груди, согните ноги максимально в коленях и подтяните к животу (спина должна выгибаться дугой).
Просуньте левую руку под бок пациента, правой рукой удерживайте ноги пациента для фиксации приданного спине положения. Во время пункции другой помощник фиксирует голову пациента.
Прокол делают между III и IV поясничными позвонками.
Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, обработайте их кожным антисептиком, наденьте перчатки.
Обработайте кожу на месте прокола 5 % раствором йода, затем 70 % раствором спирта.
Наберите в шприц 0,5 % раствор новокаина и подайте врачу для проведения инфильтрационной анестезии мягких тканей, а затем пункционную иглу с мандреном на лотке.
Соберите спинномозговую жидкость в количестве 10 мл в пробирку, напишите направление и отправьте в клиническую лабораторию.
Соберите 2-5 мл спинномозговой жидкости в пробирку с питательной средой для бактериологического исследования. Напишите направление и отправьте биологический материал в бактериологическую лабораторию.
Подайте врачу манометрическую трубку для определения ликворного давления.
После извлечения пункционной иглы обработайте место прокола 5 % спиртовым раствором йода.
Наложите стерильную салфетку на место пункции, заклейте лейкопластырем.
Уложите пациента на живот и увезите на каталке в палату.
Уложите пациента на кровать без подушки в положении на животе в течение 2 часов.
Наблюдайте за состоянием пациента в течение суток.
Поместите шприцы, ватные шарики, перчатки в КБУ, использованный инструментарий поместите в дезраствор.
Вымойте и осушите.
1.87. Стандарт «Подготовка пациента и медицинского инструментария к проведению стерильной пункции».
Цель: диагностическая: исследование костного мозга для установления или подтверждения диагноза заболеваний крови.
Показания: заболевания кроветворной системы.
Противопоказания: инфаркт миокарда, приступы бронхиальной астмы, обширные ожоги, заболевания кожи, тромбоцитопения.
Приготовьте: стерильные: лоток, шприцы 10 — 20 мл, пункционную иглу Кассирского, предметные стекла 8 — 10 штук, ватные и марлевые шарики, корнцанг, пинцет, перчатки, 70 % спирт, 5 % спиртовой раствор йода; лейкопластырь, стерильный перевязочный материал, КБУ.
Проинформируйте пациента о предстоящем исследовании и получите его согласие.
Стернальная пункция проводится врачом в процедурном кабинете.
Пунктируется грудина на уровне III — IV межреберья.
Медсестра ассистирует врачу при проведении манипуляции.
Пригласите пациента в процедурный кабинет.
Предложите пациенту раздеться до пояса. Помогите ему лечь на кушетку, на спину без подушки.
Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, обработайте их кожным антисептиком, наденьте перчатки.
Обработайте переднюю поверхность грудной клетки пациента, от ключицы до жпигастральной области стерильным ватным шариком, смоченным 5 % раствором йода, а затем 2 — х кратно 70 % спиртом.
Проведите послойную инфильтрационную анестезию мягких тканей 2 % раствором новокаина до 2 мл в центре грудины на уровне III — IV межреберий.
Подайте врачу пункционную иглу Кассирского, установив щиток-ограничитель на 13 — 15 мм кончика иглы, затем стерильный шприц.
Врач прокалывает наружную пластинку грудины. Рука ощущает провал иглы, вынув мандрен, к игле присоединяют 20,0 мл шприц и насасывают в него 0,5 — 1 мл костного мозга, который выливают на предметное стекло.
Высушите предметные стекла.
После извлечения иглы место прокола обработайте 5 % спиртовым раствором йода или 70 % раствором спирта и наложите стерильную повязку, зафиксируйте лейкопластырем.
Сбросьте отработанные перчатки, шприцы и ватные шарики в КБУ.
Вымойте руки с мылом и осушите.
Проводите пациента в палату.
Отправьте предметные стекла с направлением в лабораторию после высыхания материала.
Примечание: игла Кассирского — это короткая толстостенная игла с мандреном и щитком, предохраняющим от слишком глубокого проникновения иглы.
Люмбальная пункция
Люмбальная пункция — это процедура введения иглы в спинной мозг и его субарахноидальную область на уровне поясницы для лечения или диагностики ряда заболеваний в амбулаторных условиях с местной анестезией.
- Показания к люмбальной пункции
- Методика проведения люмбальной пункции
- Когда пункция сделана
- С какими противопоказаниями связана данная пункция?
- Возможные осложнения люмбальной пункции
Цель диагностической процедуры: спинномозговая жидкость, получаемая для лабораторного исследования, результаты которого используются в постановке диагноза.
Цель лечебной пункции: забор спинномозговой жидкости, что позволяет снизить артериальное давление при его критическом уровне. Кроме того, процедуру проводят для введения лекарств.
Пункция люмбального отдела также носит название поясничный или спинной прокол, люмбальный прокол, поясничная пункция, спинальная пункция.
Показания к люмбальной пункции
Люмбальный прокол имеет не одно показание, их перечень делится на абсолютные и относительные. Под абсолютными показаниями имеются в виду состояния пациента, при которых проведение пункции является обязательным. В свою очередь относительные показания оставляют вопрос о целесообразности прокола на усмотрение врача.
Абсолютными показаниями к процедуре пункции являются:
- Заболевания ЦНС инфекционной этиологии — менингиты, энцефалиты и им подобные;
- Злокачественные опухоли на почках и головном мозге;
- Кровоизлияния под арахноидальную оболочку мозга;
- Доброкачественная внутричерепная гипертензия;
- Нормотензивная гидроцефалия.
Для диагностики пункция проводится при подозрении на ликворею.
В список относительных показаний входят:
- рассеянный склероз;
- воспалительные полиневропатии;
- системная красная волчанка и другие патологии соединительной ткани;
- септическая эмболия сосудов.
Люмбальный прокол также может быть рекомендован при лихорадке, возникающей по неизвестной причине у детей в возрасте до 2-лет.
Поясничная пункция — это не только проба спинномозговой жидкости. Еще одно показание для нее — введение химиотерапевтических и антибиотических медикаментов в люмбальный отдел позвоночника.
Методика проведения люмбальной пункции
- Перед процедурой пациент проходит подготовку: люмбальный участок спины обмывают водой с применением антисептического мыла, дезинфицируют кожный покров в области поясницы спиртом, затем йодом и сразу накрывают стерильной салфеткой. Далее место пункции обезболивается при помощи местного анестетика.
- Люмбальный прокол делается по выбору специалиста в пространстве между четвертым и пятым или между третьим и четвертым остистыми отростками позвоночника. Чаще всего первый вариант прокола производится при лечении детей, а второй — при лечении взрослых. Ориентиром при выборе нужного промежутка служит кривая линия, очерчивающая подвздошные позвоночные кости.
- Пациента укладывают в горизонтальном положении на кушетку на бок. Его положение в данный момент должно быть следующим: согнутые ноги сильно прижаты к животу, голова опущена и прижата к груди. После того как пациент принял нужную позицию, ему вводят подкожно раствор новокаина, лидокаина или другого анестетика для обезболивания.
Как правило, для того, чтобы анестезия начала действовать в полную силу, необходимо подождать 10-15 минут. По окончании этого отрезка времени врач аккуратно и точно вводит медицинскую иглу Бира с мандреном в 10-12 см в подоболочечное пространство позвоночника.
Введение иглы в люмбальный отдел производится исключительно в сагиттальной плоскости с некоторым смещением вверх, чтобы прокол прошел соответственно расположению остистых образований.
При соприкосновении с межостистой и желтой связками игла испытывает некоторое сопротивление при движении внутрь позвоночника. После этого она с легкостью проходит сквозь эпидуральную клетчатку и снова испытывает затруднения прохождения только в крепкой спинномозговой оболочке.
Люмбальная пункция практически всегда сопровождается ложными ощущениями проваливания иглы, которые могут появиться не только у пациента, но и у врача, проводящего процедуру. Это чувство не должно вызывать опасений, поскольку оно является нормой. После того как игла якобы провалилась, необходимо продвинуть ее еще на 1-2 мм и удалить мандрен, что сразу же вызовет вытекание ликвора из иглы. У взрослых его истечение происходит на глубине 4-7 см, у детей — 2 см.
Ликвор — это прозрачная жидкость, которая выделяется мелкими каплями, если она не вытекает, то пациент по просьбе врача должен покашлять или просто приподнять голову для того, чтобы немного увеличить давление жидкости внутри позвоночника. Для измерения ее давления применяют медицинский манометр.
Делая люмбальный прокол, следует учитывать, что количество спинномозговой жидкости у взрослого человека составляет приблизительно 120 мл., а объем секреции составляет 500 мл. в сутки. Так жидкость полностью обновляется пять раз в сутки.
Когда пункция сделана
После того, как пункция завершится, пациента укладывают на живот и так оставляют на 2 часа. Место прокола на это время заклеивают стерильной салфеткой. Чтобы в последующие дни жидкость не продолжала вытекать, больному необходим постельный режим после пункции в течение 2-3 суток и отказ от работы с тяжелыми предметами на это время.
После процедуры пациент может чувствовать боль, которая бывает вызвана снижением внутричерепного давления. Обычно она перестает беспокоить человека через 5-7 суток.
С какими противопоказаниями связана данная пункция?
Люмбальный прокол строго противопоказан при следующих состояниях:
- Окклюзионная гидроцефалия;
- Крупные образования в головном мозге;
- Резкие повышения внутричерепного давления;
- Отек мозга.
В перечисленных ситуациях пункция может спровоцировать осевое вклинение, являющееся угрозой для жизни. Это изменение образуется, когда мозг опускается в большое затылочное отверстие, что нарушает работу жизненно важных центров, пациент может погибнуть.
Чем больше ликвора выводится во время проведения пункции, тем больше вероятность того, что мозг сместится, а пациент умрет. Поэтому при острой необходимости прокола нужно выводить минимальный объем жидкости, а при первых признаках вклинения сразу же влить ее необходимое количество при помощи пункционной иглы.
Существуют и относительные противопоказания для проведения спинального прокола. В таких случаях ее проводят с осторожностью, если это необходимо, и польза от результатов процедуры больше вреда. При этом следует учитывать риск осложнений.
Пункция нежелательна, если у пациента наблюдаются:
- Заболевания, препятствующие свертыванию крови и определен прием препаратов, разжижающих ее;
- Блокада подпаутинной области спинного мозга;
- Высыпания и гнойниковые образования на кожном покрове поясницы;
- Кровоизлияния из аневризмы сосуда в спинном или головном мозге.
Кроме прочего, пункция не может проводиться беременным.
Возможные осложнения люмбальной пункции
При правильном проведении пункции осложнения редки — их количество не превышает 5 на 1000 пациентов. Однако это могут быть довольно тяжелые состояния. Среди них встречаются:
- Осевое вклинение;
- Менингизм;
- Повреждение корешков спинного мозга;
- Эпидермоидная киста.
Если пункция проводится с ошибками и нарушениями правил асептики, это приводит к инфекционным заболеваниям ЦНС. Также в редких случаях наблюдаются головные боли, кровотечения, межпозвонковые грыжи и менингеальные реакции. Последние представляют собой быстрые повышения уровня белка и цитоза, в то время как уровень глюкозы остается в пределах нормы, а микроорганизмы в посеве отсутствуют. Данное изменение возникает, если в люмбальный отдел был введен антибиотик, обезболивающий, химиотерапевтический и рентгеноконтрастный препарат. Со временем эта реакция пропадает, но иногда вызывает миелит, радикулит или арахноидит.
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА И ИНСТРУМЕНТАРИЯ К ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Показания:
1.взятие спинномозговой жидкости для исследования (кровь, белок, цитоз);
2.взятие спинномозговой жидкости для уменьшения внутричерепного давления;
3.введение лекарственных веществ и анестезирующих растворов;
4.введение воздуха в субарахноидальное пространство при пневмоэнцефалографии.
Оснащение:
1.чистый манипуляционный столик специально для асептических процедур;
2.стерильная укладка с набором необходимых инструментов для выполнения процедуры;
3.упаковка (бикс) со стерильным перевязочным материалом,
4.спиртосодержащий антисептик для обработки рук (70%-ный спирт, 0,5%-ный спиртовой раствор хлоргексидина);
5.стерильная укладка с инструментами захвата (пинцет, корнцанг);
6.дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в России в установленном законом порядке;
7.лекарственные препараты в зависимости от цели исследования;
9.стерильные ватные шарики, стерильная салфетка;
10.5% -ный раствор йода, шприц, 2% -ный раствор новокаина;
12.игла с мандреном, для спинномозговой пункции;
13.2 пробирки (одна стерильная для бактериального посева спинномозговой пункций, другая пробирка чистая — для общего анализа);
Обязательные условия:
перед выполнением данной манипуляции медсестра должна:
1.вымыть руки стандартным способом;
2.обработать спиртосодержащим антисептиком;
3.надеть стерильный халат, перчатки;
4.накрыть стерильный столик или лоток в соответствии с алгоритмом;
5.процедура проводится натощак.
Составление набора интрументов для люмбальной пункции
Проверить внешний вид укладки для процедуры — герметичность, целостность, сухость.
Обратить внимание на дату стерилизации на бирке или упаковке.
Открыть наружную упаковку стерильного набора, вынуть его содержимое во внутренней стерильной упаковке и поместить на стерильную пеленку верхней полки столика.
Не допускать соприкосновения наружной упаковки с поверхностью стерильной части стола.
С помощью стерильного пинцета разложить на столе инструменты:
— 3 шприца емкостью 5 мл с иглами;
— 2-3 иглы для спинномозговой пункции с мандренами;
— стеклянную трубку с манометром;
— марлевые шарики, салфетки.
На нестерильной части стола поместить:
— 0,25%-ный раствор новокаина;
— 70%-ный раствор спирта;
— 2 стерильные пробирки в штативе;
I. Подготовка пациента к люмбальной пункции
Обязательные условия:
1.процедура проводится натощак;
2.убедиться в отсутствии у пациента аллергии на раствор новокаина, заболеваний кожных покровов в области выполнения прокола, острых состояний, требующих немедленного интенсивного лечения.
Подготовка к процедуре.
Объяснить пациенту (родственникам) цель и ход процедуры, получить согласие.
Уточнить у лечащего врача время, место проведения пункции (палата, процедурный кабинет, специальное отделение), положение пациента (на боку, сидя) и способ транспортировки.
Сопроводить пациента в кабинет для выполнения исследования.
Примечание:
по назначению врача транспортировку пациента осуществлять на каталке с жесткой поверхностью.
1.Выявить жалобы у пациента; измерить ЧСС, ЧД, АД; при необходимости частично укрыть пациента одеялом и поправить подушки.
2.Сообщить врачу о готовности к проведению пункции и данных визуального контроля состояния пациента.
Примечание: во время выполнения манипуляции врачом находиться рядом и выполнять распоряжения врача.
Уложить пациента на бок, голова сгибается к груди, ноги сгибаются в коленях и максимально прижимаются к животу (если пациент в сознании — делает замок кистями рук под коленями).
Ваткой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей.
Люмбальная пункция
Люмбальная пункция (ЛП, также известная как спинномозговая пункция, или поясничный прокол) проводится для диагностики инфекционных и определенных воспалительных заболеваний: например рассеянного склероза, синдрома Гийена-Барре (постинфекционная демиелинизирующая полиневропатия) и васкулита (воспаление кровеносных сосудов).
ЛП с последующим анализом спинномозговой жидкости (ликвора) также является незаменимым исследованием в случае, если пациент страдает внезапными сильными головными болями. В первую очередь она необходима для идентификации кровотечений вокруг мозга, называемых субарахноидальным кровоизлиянием, и выявления определенных злокачественных опухолей в тех случаях, когда недоступны методы нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография).
ЛП сама по себе может иметь терапевтический характер, особенно в случае внутричерепной гипертензии.
Забор спинномозговой жидкости производится между поясничными позвонками, обычно на уровне третьего—пятого позвонков. Спинной мозг у взрослых обычно заканчивается на уровне первого поясничного позвонка (у детей — немного ниже), в связи с чем при люмбальной пункции нет опасности его повреждения.
Подготовка
Для проведения ЛП используются одноразовые иглы. Обычно используются следующие иглы: для взрослых рамера 20 G, для детей — 22 G. Предпочтительно использовать тупую (а не острую режущего типа) иглу небольшого размера, поскольку это снижает риск возникновения головной боли после проведения люмбальной пункции.
У детей или возбужденных пациентов может потребоваться использование успокоительных средств.
Пациент должен лежать на плоской кушетке на боку в позе эмбриона с коленями, как можно сильнее прижатыми к груди. Кроме того, тело пациента должно быть строго перпендикулярно плоскости кушетки.
Проведение ЛП
Необходимо провести местное обезболивание, а затем аккуратно подготовить необходимый участок, обработав его антисептиком обложив стерильными простынями. Иглу для спинномозговой пункции располагают между двумя позвонками на уровне тертьего—четвертого или четвертого—пятого поясничных позвонков и вводят в кожу, при этом срез иглы должен смотреть вверх. Внутри иглы находится металлическая вставка — мандрен, который препятствует засорению иглы.
Признаком аккуратного введения иглы служит возникновение тока ликвора после извлечения мандрена; в норме ликвор прозрачный и практически бесцветный.
Как и при выполнении любой процедуры, успешное выполнение процедуры зависит от опыта специалиста. Основная цель — не допустить попадания крови в образец спинномозговой жидкости (так называемой «путевой» крови).
Также возможно измерить давление жидкости; нормальным считается давление в диапазоне от 80 до 180 мм водного столба.
Забор спинномозговой жидкости
Если в ликворе наблюдается кровь, необходимо отобрать несколько образцов. Если в последующих образцах нет следов крови, следовательно, в первый образец, по крайней мере частично, кровь попала в результате травмы сосудов по ходу продвижения иглы.
После получения достаточного количества ликвора игла извлекается, а на область пункции накладывается сухая стерильная повязка. К сожалению, не доказано, что такие действия как длительная компрессия области пункции или нахождение в положении лежа на спине продолжительное время снижают вероятность возникновения постпункционной головной боли.
Для проведения различных анализов (микроскопического, биохимического, а в случае необходимости и других специальных исследований) в лабораторию направляется несколько отдельных образцов.
В норме ликвор может содержать до 5 лейкоцитов на кубический миллиметр. Превышение данного значения предполагает наличие инфекции, воспаления, или инфильтрацию опухоли.
При разрыве сосуда иглой во время проведения люмбальной пункции в образец спинномозговой жидкости, естественно, попадают не только лейкоциты, но и эритроциты.
В случае выявления в ликворе и лейкоцитов, и эритроцитов для различения «путевой» крови и воспалительного процесса можно воспользоваться нехитрым рассчетом: на один лейкоцит приходится тысяча эритроцитов. Однако предпочтительно провести повторную пункцию.
Количество эритроцитов в ликворе | Сколько приблизительно лейкоцитов дополнительно содержится в ликворе | Сколько приблизительно белка дополнительно содержится в ликворе |
---|---|---|
1000 | 1 | 1 мг/дл |
Ксантохромия
Лучшим способом идентификации эритроцитов, попавших в ликвор вследствие внутричерепного кровоизлияния, служит исследование спинномозговой жидкости на ксантохромию (желтую окраску). Хотя в наличии ксантохромии можно убедиться воочию, точная идентификация и количественная оценка данной патологии производится в лаборатории после центрифугирования образца.
Несмотря на то, что ксантохромия может быть вызвана очень высоким уровнем билирубина в ликворе (более 15 мг/дл), обычно такие пациенты с острой гипербилирубинемией (например, желтухой, известным заболеванием печени) выявляются заранее, еще до проведения ЛП. Принимая во внимание данное исключение, наличие ксантохромии в свежем образце служит доказательством того, что в субарахноидальном пространстве ранее присутствовала кровь. Тем не менее, стоит отметить, что крайне высокий уровень белка в спинномозговой жидкости также приводит к тому, что ликвор выглядит ксантохромным и в отсутствие эритроцитов.
Ксантохромия может продолжаться в течение нескольких недель после субарахноидального кровоизлияния. Таким образом, ЛП обладает большей диагностической чувствительностью по сравнению с компьютерной томографией (КТ) головы без контрастирования, особенно если субарахноидальное кровоизлияние произошло более, чем дня до обращения больного. Пациенты с разрывом аневризмы могут поступать в медицинское учреждение и через несколько дней после начала головной боли, что увеличивает вероятность ложноотрицательного результата КТ-сканирования головного мозга.
Другие исследования
Поскольку считается, что спинномозговую жидкость получают в стерильных условиях, можно провести микробиологическое исследование. Производят окрашивание, получают культуры клеток и устанавливают титры иммуноглобулина. Значение последнего особенно важно в случае заболеваний, для которых характерно затухание их периферических проявлений в то время как присутствуют симптомы, связанные с центральной нервной системой (например сифилис, болезнь Лайма).
Оценка уровня белка (хотя и неспецифического) в ликворе может помочь идентифицировать неврологическое заболевание, которое было бы вне подозрений в случае проведения иных исследований. Кроме того, высокий уровень белка может быть информативным для таких заболеваний как демиелинизирующая полинейропатия или для постинфекционных состояний. В спинномозговую жидкость белок может попасть и при разрыве сосуда иглой в ходе ЛП.
Можно использовать следующее приближение: 1 мг белка на 750 эритроцитов. Однако лучше провести повторную пункцию.
Считается, что в норме на момент проведения ЛП уровень глюкозы в ликворе составляет примерно 60% от уровня глюкозы в периферических сосудах. Рекомендуется одновременно измерять уровень глюкозы в крови (особенно если уровень глюкозы в спинномозговой жидкости вероятнее всего низкий). Низкий уровень глюкозы в ликворе обычно связывают с бактериальной инфекцией (возможно, вследствие ингибирования ферментативной активности, а не прямого потребления глюкозы бактериями). То же самое наблюдается в случае опухолевой инфильтрации, и может служить одним из признаков злокачественной инвазии оболочек мозга (канцероматоз мозговых оболочек), даже в случае отрицательного цитологического исследования. Для диагностики лептоменингеальных (относящихся к мягкой и паутинной оболочкам мозга) опухолей могут понадобиться множественные люмбальные пункции. По крайней мере 3 отрицательных цитологических исследования (то есть три отдельных образца) необходимы, чтобы исключить лептоменингеальную опухоль (например, лептоменингеальный карциноматоз).
Риск, связанный с проведением ЛП
Головная боль после проведения люмбальной пункции (постпункционная)
Такой тип головной боли характеризуется пульсацией и может сопровождаться тошнотой (а может и нет). Такая боль спадает, когда человек лежит и усугубляется в положении стоя и в случае «маневров Вальсальва» (процедура для выравнивания давления во внутренних полостях черепа), например, кашле или напряжении в туалете. Данная головная боль проходит самостоятельно и не нуждается в лечении, но иногда может длиться целую неделю (гораздо реже она сохраняется более длительный срок).
Наложение эпидуральной кровяной пломбы на основе венозной крови пациента часто решает проблему головной боли. Однако такая кровяная пломба не всегда необходима. В ходе двойного слепого контролируемого клинического исследования показано, что внутривенное введение кофеин-бензоата (500 мг в течение 1 часа) также служит эффективным средством борьбы с головной болью, возникающей после проведения ЛП.
Травма нервного корешка
Такое осложнение может вызвать временную боль или покалывание в коже, от участка которой нервный корешок передает информацию (то есть дерматом определенного нервного корешка).
Инфекции ЦНС (редко)
Кровотечение (редко)
Если процедура проводится опытным специалистом, возникновение других осложнений после проведения ЛП, например паралича, практически невероятно.
Спинномозговая пункция – оправдан ли риск?
Эта манипуляция имеет еще одно название – люмбальная, в большинстве случаев используется в неврологии для постановки окончательного диагноза путем забора спинномозговой жидкости и ее анализа. У процедуры есть свои показания, противопоказания и особенности.
Люмбальная пункция – показания
Если пациенту назначена спинномозговая пункция, показания к этому могут быть абсолютными и относительными. То есть проведение манипуляции обязательно или можно обойтись и без нее (в таком случае решает лечащий врач). Что касается заболеваний, то к абсолютным показаниям можно отнести следующие:
- инфекционные заболевания ЦНС;
- злокачественные новообразования;
- кровоизлияния.
Относительными показаниями считаются:
- рассеянный склероз;
- полиневропатии;
- септическая эмболия сосудов;
- лихорадка неизвестного происхождения у детей до 2 лет;
- системная красная волчанка.
К показаниям для процедуры также можно отнести:
- спинальную анестезию перед операциями;
- обезболивание родов;
- измерение давления в ликворе (спинномозговой жидкости);
- введение лекарственных препаратов.
Чем опасна спинномозговая пункция?
Пункция спинномозговой жидкости – одна из самых сложных диагностических манипуляций, которая должна проводиться квалифицированным специалистом и обязательно в стационаре. Главная опасность заключается в попадании инфекции в спинной мозг и его повреждении. Как ни парадоксально, но при проведении люмбальной пункции сам спинной мозг остается не затронутым.
Люмбальная пункция – больно ли это?
Люмбальная пункция проводится при предварительном местном обезболивании с помощью лидокаина. Ощущения после введения этого анестетика испытывал почти каждый: это онемение, похожее происходит при лечении зубов. За счет анестезии сам укол практически безболезненный. При задевании спинномозгового нерва пациент может почувствовать прострел, подобный токовому удару. Распространены жалобы на головную боль.
Вот, как облегчить симптомы спинномозговой пункции:
- С самого начала после проведения манипуляции пациенту прописывается абсолютный постельный режим как минимум на 18 часов. Иногда при необходимости его продлевают до 3 дней.
- При болях (головных и в месте прокола) назначается обезболивающая терапия в виде приема НПВП .
- Также больному рекомендовано обильное теплое питье. При необходимости вводятся плазмозаменители.
Противопоказания к люмбальной пункции
Эта манипуляция для специалистов не особо сложная. Но так как есть вероятность возможных негативных последствий, существуют и свои противопоказания. Для диагностических целей берут всего 5 мл ликвора, а в сутки его образуется около 700 мл. При введению в иглу контрастного вещества около 10 мл жидкости попадает в спинномозговое пространство. Возможно попадание инфекций через иглу, а также травмируются сосуды. Исходя из вышесказанного, процедуру проводить не следует:
- при внутричерепной гематоме, ущемлении ствола мозга, его отеке, абсцессе, объемном образовании и других видоизменениях мозга;
- при травматических шоках;
- при большом поражении спинных тканей и пролежнях в месте, где делается прокол;
- при геморрагическом диатезе;
- при паталогиях спинномозгового канала и нарушении циркуляции ликвора;
- при окклюзионной форме гидроцефалии.
Одним из неприятных и часто встречающихся последствий является головная боль после спинномозговой пункции. Она нередко встречается у пациентов разного возраста. Как правило, при вставании боль усиливается, при нахождении в положении лежа наоборот уменьшается. Иглы меньшего диаметра уменьшают частоту возникновения головной боли. Зачастую симптом проходит самостоятельно и спонтанно. Также для избавления от него применяется постельный режим, обильное питье, анальгетики и кофеин.
Набор для спинномозговой пункции
Для манипуляции необходим следующий набор инструментов, препаратов и материалов:
- раствор йода 5%;
- спирт
- коллодий;
- раствор новокаина 0,5%;
- шприцы 5 и 10 мл;
- тонкие иглы к шприцам;
- игла для люмбальной пункции (наиболее удобные гибкие иридиево-платиновые иглы, которые не ломаются и не ржавеют);
- водяной манометр, чтобы контролировать давление спинномозговой жидкости;
- пробирки стерильные, салфетки и вата.
Подготовка к спинномозговой пункции
Спинномозговая (люмбальная) пункция предполагает предварительную подготовку. Для начала врач должен выяснить следующие обстоятельства:
- в отношении пациента женского пола, не беременна ли она;
- есть ли у больного аллергические реакции на лекарства и анестетики;
- принимаются ли какие-либо лекарственные препараты в настоящий момент;
- о нарушениях свертываемости крови.
Какой-то сложной подготовки проведение манипуляции не требует. Есть лишь определенные правила. У пациента должен быть опорожнен мочевой пузырь и очищен кишечник. Последний прием пищи осуществляется не позднее 2 часов до процедуры. От курения в день проведения люмбальной пункции рекомендовано воздержаться. Все остальные процедуры и лекарственные препараты отменяют.
Проведение спинномозговой пункции
Люмбальная пункция – техника выполнения:
- Обработка антисептическим мылом, затем спиртом или йодом.
- Наложение салфетки вокруг места прокола.
- Пациент принимает необходимое положение: лежа на боку, подогнув колени, прижав голову к грудной клетке или сидя, согнув спину вперед.
- Обработка места прокола спиртом.
- Определение места прокола (у взрослых – между 2 и 3 поясничными позвонками, у детей – между 4 и 5).
- Введение местного анестезирующего средства (раствор новокаина или лидокаина).
- После 2-3 минут ожидания действия анестетика вводится игла для спинномозговой пункции. При правильном введении врач и пациент ощущают ее проваливание в область твердой мозговой оболочки.
- Извлечение мандрена, начинает течь ликвор.
- Измерение давления манометром.
- Наложение стерильной повязки на место прокола.
Спинномозговая пункция – последствия
В целом осложнения после проведения манипуляции случаются нечасто, но даже если правильно проведена пункция спинномозговой жидкости, последствия все равно возможны. Как уже говорилось выше, это головная боль, а также:
При нарушении техники спинномозговой пункции бывают:
- кровотечения;
- парезы;
- менингиальные реакции;
- инфекционные заболевания и др.
-0 Комментарий-