Посттравматический остеомиелит: причины, симптомы и лечение

Посттравматический остеомиелит

Посттравматический остеомиелит – это гнойное воспаление всех элементов кости, возникшее в результате травмы. Как правило, вызывается золотистым стафилококком, попадающим в рану непосредственно в момент повреждения, во время операции или последующих перевязок. Обычно протекает хронически, но возможно и острое течение. Проявляется повышением температуры, лейкоцитозом, болями и признаками воспаления в области травмы. При хроническом течении образуются свищи. Диагноз выставляется с учетом клинических данных и результатов рентгенографии. Лечение – антибиотикотерапия, вскрытие и дренирование гнойных очагов.

Общие сведения

Посттравматический остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – одно из самых серьезных осложнений, возникающих после открытых повреждений скелета и операций на костях. По различным данным в 15-49% случаев развивается после открытых переломов и в 3% случаев – после хирургических вмешательств. Может выявляться у лиц любого пола и возраста. Вероятность возникновения увеличивается при тяжелых повреждениях с разрушением костей и обширным повреждением мягких тканей, интенсивном микробном загрязнении, несвоевременной или неадекватной хирургической обработке, наличии сопутствующих травм и заболеваний, снижающих сопротивляемость организма и утяжеляющих общее состояние больного.

Причинами развития посттравматического остеомиелита при открытых переломах являются обширные поражения окружающих кость мягких тканей, интенсивное загрязнение раны, недостаточно радикальная или слишком поздняя первичная хирургическая обработка и отсутствие дренажа для оттока содержимого. Кроме того, вероятность нагноения возрастает в случаях, когда кость расположена близко к коже и плохо защищена мягкими тканями (например, передневнутренняя боковая поверхность большеберцовой кости).

Послеоперационный остеомиелит связан с инфицированием раны в процессе операции. Предполагается, что увеличение количества нагноений после хирургических вмешательств в последние годы обусловлено широким распространением остеосинтеза, а также появлением новых штаммов болезнетворных микроорганизмов, устойчивых к действию антибиотиков.

Факторами, увеличивающими риск развития остеомиелита после операций, являются:

• чрезмерная травматизация мягких тканей
• нестабильный или недостаточный остеосинтез
• коррозия металлоконструкций
• наличие очагов скрытой инфекции в организме пациента.

Разновидностью данной формы остеомиелита является спицевой остеомиелит – локальное нагноение кости при установке аппарата Илизарова или наложении

Патанатомия

Все виды посттравматического остеомиелита являются не местным процессом, а заболеванием всего организма, поскольку возникают под влиянием комбинации общих и местных факторов и вызывают поражение различных органов и систем, в том числе – расположенных далеко от гнойного очага. При остеомиелите воспаляются все элементы кости: костный мозг, надкостница и компактное вещество, а также окружающие мягкие ткани, однако первичное воспаление обусловлено попаданием патогенных микроорганизмов в костный мозг.

У больных с открытыми повреждениями костей при нагноении зона воспаления, как правило, ограничивается областью перелома, иногда развиваются краевые остеомиелиты. При обширных дефектах кожи и многооскольчатых переломах наблюдаются обширные гнойные процессы, захватывающие как всю кость, так и окружающие мягкие ткани. При посттравматическом остеомиелите воспаление локализуется в области хирургического вмешательства, гнойный процесс распространяется по ходу металлоконструкции (штифта, гвоздя, пластины).

Классификация

В современной травматологии и ортопедии выделяют следующие разновидности посттравматического остеомиелита:

• Собственно посттравматический – развивающийся при открытых переломах.
• Огнестрельный – возникающий после огнестрельных ранений.
• Посттравматический – развивающийся после операций.

Симптомы посттравматического остеомиелита

Для патологии характерно хроническое течение (хронический остеомиелит). Наблюдается повышение температуры, по анализам крови выявляется нарастающий лейкоцитоз. Область раны отечна, гиперемирована, болезненна, из раны выделяется гной. После вскрытия и дренирования воспалительные явления стихают, количество гнойного отделяемого уменьшается, в области послеоперационной раны формируется свищ без тенденции к самостоятельному заживлению. При остром варианте посттравматического остеомиелита отмечаются интенсивные боли, повышение температуры до фебрильных цифр, явления общей интоксикации, значительный отек, ускорение СОЭ, выраженный лейкоцитоз и нарастающая анемия.

Диагностика

Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании клинических симптомов. Первые рентгенологические признаки появляются лишь спустя месяц после начала заболевания. На снимках выявляется изъеденность концов костных отломков, секвестры и очаги деструкции, а также остеопороз вокруг металлоконструкций (при их наличии). При огнестрельном остеомиелите наблюдается сужение костномозгового канала, более выраженные периостальные наслоения и зона остеосклероза. Возможно наличие костных полостей. В окружающих мягких тканях иногда видны металлические осколки.

Лечение посттравматического остеомиелита

Основной задачей лечения является полная ликвидация гнойного очага и устранение воспаления. Основной метод лечения оперативный – вскрытие и дренирование. Вопрос об удалении металлоконструкций решается в индивидуальном порядке. При локализованных формах возможно сохранение остеосинтеза. При нагноении по ходу внутрикостных штифтов показано их удаление с последующим монтажом аппарата Илизарова. Во время хирургического вмешательства используют внутривенное или внутрикостное введение антибиотиков.

Для обеспечения устойчивого оттока устанавливают системы активного дренирования, производят постоянную аспирацию раневого отделяемого. Область нагноения орошают нитрофурановыми препаратами или антибиотиками. Все лечебные мероприятия осуществляют на фоне антибиотикотерапии, проводимой с учетом чувствительности возбудителя. При обширных очагах нагноения и выраженной общей интоксикации антибиотики вводят внутривенно или внутриартериально. Применяют иммобилизацию и УВЧ-терапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз при посттравматическом остеомиелите зависит от тяжести поражения, своевременности и достаточной радикальности лечения, возраста больного, наличия сопутствующих травм и заболеваний и т. д. Исходом может стать костный дефект, ложный сустав, укорочение или угловая деформация конечности. Возможно образование длительно незаживающих свищей. Из-за подвижности фрагментов в области повреждения инфекция часто распространяется по кости, что затрудняет стабилизацию перелома и препятствует консолидации отломков.

Вероятность полного выздоровления уменьшается при застарелых формах посттравматического остеомиелита, что обусловлено нарушениями трофики, дистрофией кости и дефицитом полноценных мягких тканей в области гнойного очага. Профилактика заключается в предупреждении травм, ранней адекватной обработке ран и открытых переломов, обоснованном проведении хирургических вмешательств, соблюдении техники операций.

Причины и лечение посттравматического остеомиелита

В случае неправильного или несвоевременного лечения при переломе или ранении развивается посттравматический остеомиелит. Он представляет собой гнойное воспаление кости и всех тканей, которые находятся поблизости. Причиной является бактерия, чаще стафилококк, поэтому для терапии заболевания используются антибиотики.

Причины остеомиелита

Привести к развитию гнойного воспаления кости может:

• Открытый перелом, в случае, когда он сочетается с такими ситуациями:
  • занесение в рану болезнетворных микроорганизмов;
  • раздробленное и обширное поражением мышц и костей;
  • запоздалая обработка раны;
  • недостаточно радикальное иссечение мертвых участков;
  • скопление гнойного содержимого при отсутствии дренажа.
• Огнестрельное ранение в случае когда:
  • присутствуют обширные раны и масштабное поражение тканей кости с отслойкой надкостницы;
  • в раневом канале присутствуют свободные обломки кости.
• Инфицирования во время хирургического вмешательства.

Возбудителями гнойного инфицирования кости чаще всего выступают стафилококки, а иногда стрептококки.

Внутригоспитальное инфицирование является наиболее опасным, так как штаммы бактерий, что там обитают часто являются устойчивыми к большинству антибактериальных препаратов. Поэтому при таком виде заражения лечение пациентов требует тщательного подбора препаратов с определением чувствительности на питательных средах.

Вредные привычки могут способствовать развитию патологии костей.

Выделяют также группу факторов, которые сами непосредственно не вызывают остеомиелит, однако их наличие способствует развитию болезни:

• коррозия металлоконструкций, установленных больному при остеосинтезе;
• очаги хронических инфекций в организме;
• ослабленный иммунитет;
• истощение человека после затяжных болезней, лучевой или химиотерапии, а также диализа;
• наличие вредных привычек.

Вернуться к оглавлению

Что беспокоит больного?

Заболевание может развиваться в острой и хронической форме. Тяжесть процесса зависит от состояния защитных сил больного, а также масштабов полученной травмы. Об остром состоянии можно говорить, когда развитие инфекции произошло не позже чем через месяц после травмы. При этом у пациента поднимается температура тела до высоких цифр и появляются признаки тяжелой интоксикации организма в виде слабости, отсутствия аппетита, бессонницы. Человека беспокоят сильные боли в области повреждения. Кожа вокруг раны отекает, появляются гнойные выделения.

В случае когда процесс носит хронический характер, пациент предъявляет жалобы на такие симптомы, как:

При хронизации процесса больной может отмечать, что температура держится в пределах субфебрильной.

• повышение температуры до субфебрильных цифр;
• наличие свищей вокруг раны, из которых сочится гной;
• отек и покраснения места травмы;
• болезненность патологического очага.

Посттравматический остеомиелит часто длится очень долго и плохо поддается лечению, что может привести к гнойному расплавлению кости и полному ее некрозу. При этом в кости обнаруживаются вялые грануляции, сосуды и нервы, находящиеся поблизости инфекционного очага, воспаляются и не могут выполнять свою функцию. В мышцах развивается склероз, а надкостница фиброзно изменяется.

Как диагностируют?

Заболевание имеет яркую клиническую картину, поэтому обнаружение остеомиелита не представляет трудностей. Однако для подтверждения бактериальной инфекции подойдет общий анализ крови, где наблюдается изменение лейкоцитарной формулы со сдвигом влево (повышенное количество незрелых форм — палочкоядерных лейкоцитов), а также ускорение СОЭ. Рентгенограмма поможет выявить изменения костной ткани, происходящие под влиянием остеомиелита. Для получения точной и обширной картины происходящего патологического процесса, проводят компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Какие особенности имеет лечение?

Основной задачей терапии при посттравматическом остеомиелите выступает устранение болезнетворного агента при помощи антибактериальной терапии. Кроме этого, при хроническом воспалении важно повысить общую сопротивляемость организма, что поможет бистро и навсегда побороть инфекцию. Для этого больному проводят медикаментозное и оперативное лечение с иссечением гнойного очага.

Консервативное

Для правильно выбора антибиотиков проводят посев тканей с очага инфекции на питательные среды с определением чувствительности микроорганизма к различным препаратам. После этого применение антибактериальных средств становится максимально эффективным. Их вводят внутримышечно, а при затяжном или тяжелом течении — внутривенно. Если происходит скопление гноя в костных полостях, то проводят их пункцию.

При длительном отсутствии эффекта от медикаментозной терапии пациенту показано хирургическое вмешательство.

Оперативное

Перед процедурой больной должен пройти ряд обязательных инструментальных и лабораторных обследований. Кроме этого, ему назначаются общеукрепляющие медикаменты. Это поможет после проведения манипуляции. Во время хирургического вмешательства пациенту удаляют осколки кости, а также участки омертвевших тканей. При необходимости снимают металлоконструкции и вскрывают все флегмоны и абсцессы. Затем раневую зону орошают горячим физраствором и обрабатывают антибактериальными средствами. Дефект ткани, если он значительный, заполняют иссеченным собственным фрагментом кости, взятым поблизости от раны. После этого мягкие ткани зашивают с выведением дренажной трубки.

Профилактические рекомендации при посттравматическом остеомиелите

Посттравматический остеомиелит очень опасный при заражении во время хирургических манипуляций. Поэтому необходимо выполнять полный объем антимикробной обработки раны с удалением инородных тел, очагов некроза и обломков кости. При этом обязательна антибактериальная терапия с определение чувствительности после операции. Это предотвратит нагноение кости.

Посттравматический остеомиелит

Посттравматический остеомиелит – воспаление всех элементов кости и параоссальных тканей в результате повреждения кости и экзогенного заноса в кость возбудителей инфекции. Различают острый и хронический гематогенный остеомиелит.

Этиология и патогенез

Острый посттравматический остеомиелит (остеит) чаще всего развивается после открытых переломов. Особенно часто им осложняются переломы большеберцовой кости и костей стопы. Почти всегда развивается остеомиелит при открытых многооскольчатых и огнестрельных переломах. Нередкими причинами развития хронического остеомиелита явились осложнения после оперативного лечения закрытых переломов (послеоперационные остеомиелиты) с использованием внутрикостных металлофиксаторов. Особая форма послеоперационного остеомиелита – спицевой остеомиелит – развивается после наложения аппаратов внешней фиксации (Г.А.Илизарова и пр.).

В ряде случаев посттравматический остеомиелит развивается и после закрытых переломов без оперативного лечения. В этих случаях распространение инфекции происходит эндогенно. Такие остеомиелиты так же считаются посттравматическими. В зоне перелома первично инфицируется гематома и поврежденные мышцы. Чаще осложняются многооскольчатые переломы с массивным повреждением мягких тканей, переломы губчатых костей. Развитию остеомиелита способствует плохая транспортная иммобилизация, наличие очагов хронической инфекции и пониженная реактивность организма.

Как и для любой другой формы хронического воспаления, для остеомиелита характерно параллельное течение процессов альтерации (разрушения костной ткани) и пролиферации (образования новой костной ткани). В результате перелом может срастись, а зона деструкции отграничивается от здоровой кости секвестральной коробкой.

В дальнейшем как хронический гаматогенный, так и хронический посттравматический остеомиелиты протекают фазно, периоды ремиссии, характеризующиеся отсутствием симптомов интоксикации, болей, закрытием свищей чередуются с периодами обострения.

Продолжительность периодов ремиссии при хроническом остеомиелите может достигать 25–30 лет. Обострение провоцируется переохлаждением, простудными заболеваниями, физической нагрузкой или травмой. Появляются боли в области очага остеомиелита, затем развиваются местные и общие симптомы гнойного воспаления. После выхода гноя за пределы кости открываются старые свищи, по которым опорожняется гнойник и отходят мелкие секвестры, или развиваются параоссальные и межмышечные флегмоны.

Хронический остеомиелит не является изолированным поражением кости. Тесная связь венозной систем кости и мягких тканей приводит к развитию хронической лимфовенозной недостаточности пораженной конечности, нарастают рубцовые изменения мышц и кожи, развивается вторичный иммунодефицит.

Клиника и диагностика

Острый посттравматический остеомиелит проявляется нагноением раны при открытых переломах или глубокой флегмоной конечности при закрытых. О развитии хронического остеомиелита можно судит по:

Клиническим данным – купирование нагноения в ране, отсутствие симптомов гнойной интоксикации

Рентгенологическим данным – формирование зоны склероза вокруг области повреждения кости

Весьма достоверным симптомом является наличие свищей, при ревизии которых зондом определяется лишенная надкостницы кость. В некоторых случаях в области деструкции кости формируется так называемая «костная язва» – дефект мягких тканей, дном которой является пораженная кость.

Основным методом диагностики хронического остеомиелита является рентгенологический. На снимках определяются признаки деструкции кости – дефекты с изъеденными контурами, свободно лежащие секвестры и проявления пролиферативной реакции – зона склероза вокруг очага деструкции (секвестральная коробка), заращение костно-мозговых каналов, утолщение надкостницы, часто в виде «луковичного» периостита.

При диагностике посттравматического остеомиелита часто бывает сложно рентгенологически дифференцировать свободно лежащие жизнеспособные осколки и некротизированные костные фрагменты (некроосты). Кроме описанных признаков деструкции, следует отметить, что некроосты и секвестры имеют большую рентгенологическую плотность, чем здоровая кость.

Не менее часто возникают проблемы в дифференцировке краевой деструкции кости и пролиферативной реакции (периостит, параоссальная и периостальная мозоль). И тот, и другой процесс дает на рентгенограммах тени неравномерной плотности с нечеткими контурами. Помочь в диагностике может то, что процессы деструкции приводят к «изъеденному» контуру «минус ткань», а пролиферативные процессы дают «плюс ткань» типа «перистых разрастаний». В сомнительных случаях необходимо сравнение снимков, выполненных с интервалом 1,5–2 месяца.

При наличии свищей большой диагностической ценностью обладает метод фистулографии. Выполнять фистулографию целесообразно в условиях стационара, тому хирургу, который будет в дальнейшем оперировать данного пациента, поскольку при введении рентгенконтрастного вещества определяется его объем, сопротивление введению, что дает дополнительную информацию об анатомии свища. Снимки выполняются в двух проекциях, в тех же укладках, что и обзорные рентгенограммы. Оценка фистулограмм состоит в выявлении дополнительных теней по сравнению с обзорными рентгенограммами. Метод фистулографии позволяет определить топографию свищей, наличие гнойных затеков, карманов, сообщение свищей с костно-мозговым каналом.

В ряде случаев возникает необходимость в выполнении томографии. Показанием к применению этого рентгенологического метода является длительное течение заболевания с развитием мощной зоны склероза в области поражения, затрудняющая визуализацию очагов деструкции и секвестров даже при полипроекционном исследовании. Целесообразно выполнение томограмм в плоскости диафиза кости с шагом 2–3 см.

Кроме того, необходимо учитывать, что многие препараты, применяемые для местного лечения, являются в той или иной мере рентген контрастными (мазь А.В.Вишневского, йодоформ, ксероформ, цинковая паста, йодпироновая мазь, йод, марганцево-кислый калий и пр.). Перед выполнением рентгенологического исследования рана, свищи и кожа вокруг них должны быть тщательно очищены.

Необходимо подчеркнуть, что при обострении хронического остеомиелита мягкотканные гнойные осложнения (флегмоны) развиваются раньше, чем изменения в кости.

Высокой ценностью в диагностике хронического остеомиелита обладает радионуклидная сцинтиграфия. Метод позволяет выявлять очаги воспаления в костной ткани намного раньше, чем появляются рентгенологические изменения. Особенно информативной бывает сцинтиграфия при гематогенном остеомиелите без свищей. При посттравматическом остеомиелите диагностическая ценность этого метода определяется тем, что он позволяет определить объем (протяженность) поражения. Собственно в области перелома процессы регенерации кости приводят к такому же накоплению изотопа, как и воспаление.

Возможности применения ультразвукового сканирования в диагностике хронического остеомиелита в настоящее время ограничены. Большинство использующихся в отечественном здравоохранении аппаратов не позволяет визуализировать внутрикостные структуры. УЗИ применяется в основном для диагностики гнойных осложнений в мягких тканях – поднадкостничных и глубоких межмышечных флегмон, абсцессов. В этом плане диагностическая ценность метода весьма высока, особенно при поражении костей, окруженных большими массивами мягких тканей (бедро, кости таза).

Высокой информативностью в диагностике хронического остеомиелита имеет компьютерная томография (КТ) и магнитоядернорезонансная томография (МРТ). Методы позволяют выявлять даже мелкие очаги деструкции и секвестры.

В литературе имеются сообщения о применении в диагностике хронического остеомиелита и его осложнений термографии. По приведенным данным при развитии воспаления параоссально в мягких тканях отмечается повышение температуры по сравнению с симметричным участком противоположной конечности на 2–7ºC. Наибольшей информативностью метод обладает при исследовании верхних конечностей и голеней, меньшей – бедер и таза, поскольку мощный мышечный слой экранирует тепловые процессы в кости и вокруг нее. В период ремиссии и для выявления деструктивных изменений в кости метод не применяется. К несомненным достоинствам термографии следует отнести ее абсолютную безвредность.

Диагностические пункции мягких тканей выполняются при подозрении на развитие глубокой флегмоны на фоне острого или обострения хронического остеомиелита. При выполнении пункции следует использовать достаточно толстые и длинные иглы (диаметром не менее 1 мм), что обуславливает необходимость обеспечения адекватного обезболивания. Необходимо точно представлять себе топографическую анатомию пунктируемого участка и ход сосудисто-нервных пучков на конечности. Иглу при пункции следует продвигать вглубь мягких тканей по направлению к кости до упора в нее. При необходимости выполняют несколько пункций из разных точек или из одного вкола в разных направлениях, всякий раз вынимая иглу до подкожной клетчатки. При получении гноя следует быть готовым сразу же вскрыть флегмону «по игле». Данный метод должен выполняться только хирургами в условиях стационара.

При длительном течении хронического остеомиелита со свищами целесообразно выполнение гистологического исследования стенок свищей, поскольку возможна их малигнизация.

Бактериологическое исследование отделяемого из свищей по нашему мнению не имеет существенной клинической ценности. Во-первых, флора в устье свища существенно отличается от внутрикостной, а во-вторых, существующие методы бактериологического исследования не позволяют выявлять всех представителей полимикробной ассоциации гнойного очага, что требует применения в любом случае препаратов широкого спектра действия.

Посттравматический остеомиелит

Посттравматический остеомиелит – травматическое воспаление всех костных тканей.

В зависимости от характера травмы, при котором развивается патология, различают следующие формы такого остеомиелита: посттравматический; огнестрельный; послеоперационный.

Подобная болезнь имеет хронический характер течения. У пациента повышается температура тела, образуется отек в районе пораженного участка, наблюдаются выделения гнойного вещества, присутствуют ноющие боли. Однако после установки дренажа все симптомы стихают, а в месте раны образуется свищ, для заживления которого необходимо медикаментозное лечение. При тяжелой форме заболевания боли более острые, температура повышается до максимально допустимой (с точки зрения медицины) отметки, анемия постепенно нарастает.

Диагностика

Первичный диагноз при подобном недуге выставляется на основании симптомов, так как рентгенологическое обследование позволяет выявить болезнь лишь спустя один месяц после начала его развития. На полученных в результате процедуры снимках наблюдается разрушение краев костных обломков, а в случае огнестрельной разновидности заболевания можно увидеть сужение костномозгового канала. Необходима консультация врача-травматолога.

Основными целями в борьбе с такой патологией является устранение гнойного очага и ликвидация воспалительного процесса. При наличии в конечности металлической конструкции вопрос о ее удалении принимается коллегией врачей в индивидуальном порядке. С целью обеспечения оттока образовавшихся и наносящих вред организму веществ пациенту устанавливают дренажную систему. Также необходимо постоянно обрабатывать рану медикаментозными лекарственными препаратами. К сожалению, зачастую после процедур у пациентов наблюдается образование ложного сустава, укорочение или деформация пораженной недугом конечности. Кроме того, необходимо отметить, что в случае несвоевременного или неправильного лечения вероятность полного выздоровления существенно уменьшается.

Профилактика

К профилактическим мерам, предотвращающим развитие посттравматического остеомиелита, относится своевременное его лечение в специализированном медицинском учреждении, персонал которого имеет высокую квалификацию.

4. Посттравматический остеомиелит

4. Посттравматический остеомиелит

В ряду гнойных осложнений открытых и огнестрельных переломов костей конечностей особое место занимает раневой (посттравматический) остеомиелит, в большинстве случаев принимающий хроническое течение, лечение которого не всегда эффективно.

К раневому остеомиелиту относятся:

1) посттравматический остеомиелит, осложняющий течение открытых переломов;

2) огнестрельный – после различного вида ранений;

3) послеоперационный – возникающий после оперативных вмешательств по поводу закрытых переломов, последствий травм и ортопедических заболеваний;

4) пострадиационный (радиоостеомиелит).

Посттравматический остеомиелит является заболеванием, а не местным процессом, так как он возникает от общих и локальных причин и, уже развившись, вызывает поражение органов и систем больного.

Патологоанатомическую сущность развившегося остеомиелитического процесса вне зависимости от того, наступило сращение перелома или нет, составляют картина хронического нагноения, отторжение некротизированных тканей, наличие секвестральной коробки с секвестрами, свищевых ходов, возможно вторичное вовлечение в гнойный процесс костномозговой полости. Выраженным воспалительным и глубоким дистрофическим изменениям подвержены все ткани конечности (пораженного сегмента).

Клиника характеризуется острым, подострым и хроническим течением.

Острая стадия обусловлена не только тяжелым разрушением в области перелома, но также кровопотерей и нарушением защитных сил организма больного. Наблюдаются высокая температура тела, выраженные изменения в периферической крови (нарастающая анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ и др.). Понижена иммунореактивность больного.

Местно отмечаются интенсивные боли в поврежденной конечности, особенно в области гнойного очага, увеличение отека, обильное отделяемое из раны.

Рентгенологическое обследование в большинстве случаев не дает убедительной информации о вовлечении в воспалительный процесс костной ткани.

Локальная термометрия и термография, исследование периферического кровоснабжения, тепловидение, сканирование могут оказать помощь врачу в определении степени выраженности и распространенности воспаления.

Подострое и хроническое течение наблюдается чаще. При наличии свищей и хорошем дренировании гнойного очага общее состояние больных страдает незначительно.

При обследовании пораженного сегмента конечности оцениваются состояние мягких тканей, наличие свищей и их расположение, уровень имеющегося перелома, определяются амплитуда движений в суставах, наличие и величина укорочения конечности.

При выраженных трофических изменениях необходимо проводить исследование состояния кровообращения конечности (реовазографию, пульсоплетизмографию, ангиографию и др.).

Топическая диагностика включает в первую очередь рентгенологическое обследование очага поражения.

Используются томография, рентгенография с прямым увеличением, при наличии свищей – фистулография с раздельным контрастированием каждого свищевого хода, томофистулография. При остеомиелите костей таза, особенно крыла подвздошной кости, для определения размеров поражения может быть использована остеофлебография на операционном столе.

Проводится исследование микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам.

Антибактериальную терапию следует применять в строгом соответствии с данными антибиотикограммы. В предоперационном периоде антибактериальные препараты целесообразно назначать при обострении остеомиелитического процесса, при образовании флегмон, абсцессов, гнойных затеков и выраженных явлениях интоксикации.

Предварительно все гнойные очаги должны быть достаточно раскрыты и полноценно дренированы.

Во время операции и в послеоперационном периоде для создания наивысшей концентрации антибактериальных препаратов в очаге поражения используется внутрикостное или внутривенное введение, а при обширных поражениях с выраженным нагноением осуществляется внутриартериальная или внутриаортальная инфузия.

При достаточно радикальном хирургическом вмешательстве и при общем удовлетворительном состоянии больного антибактериальная терапия может не проводиться, а используются антибиотики для местного применения, желательно в сочетании спротеолитическими ферментами.

Лечение. Основная задача при лечении хронического остеомиелита заключается в радикальной ликвидации гнойно-некротического очага.

Тактика хирургического лечения посттравматического остеомиелита зависит от того, имеется сращение перелома или нет.

При сросшемся переломе производится некрсеквестрэктомия с резекцией склерозированных стенок секвестральной коробки. Образующаяся при этом костная полость замещается кровоснабжаемыми тканями (лучше мышечными лоскутами на питающей ножке).

Если имеется дефект кожи, осуществляется свободная кожная пластика. При выраженных рубцовых изменениях применяются итальянская кожно-фасциальная пластика, трансмиопластика или пересадка комплекса тканей на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники.

При лечении послеоперационного остеомиелита не следует торопиться с удалением металлических конструкций. Немедленное их удаление показано при флегмоне костного мозга с тяжелым клиническим течением. Во всех остальных случаях необходимо хорошее дренирование, при необходимости осуществляются постоянное орошение операционной раны, полноценная внешняя гипсовая иммобилизация до сращения перелома.

В дальнейшем проводится операция по поводу остеомиелита, как при сросшемся переломе.

Лечение остеомиелита, сочетающегося с несросшимися переломами, ложными суставами и дефектами костей, с применением в неочагового чрескостного остеосинтеза, позволяет одномоментно ликвидировать остеомиелитический очаг, добиться сращения перелома, ложного сустава, устранить деформацию пострадавшего сегмента конечности и добиться ее удлинения.

Лечение больных с несросшимися переломами и ложными суставами при отсутствии выраженного нагноения, наличии мелких секвестров между отломками может проводиться без вмешательства на костях с помощью вышеуказанного метода. Остеомиелитическое поражение концов отломков является показанием для их резекции.

В послеоперационном периоде после заживления раны осуществляются поперечные остеотомии одного или обоих отломков и через 3–5 суток начинается восстановление длины конечности со скоростью не более 1 мм в сутки.

В послеоперационном периоде большое значение придается активному дренированию ран.

Длительное орошение антисептическими растворами в сочетании с антибиотиками и протеолитическими ферментами с одновременным активным дренированием осуществляется, когда не удается осуществить достаточную радикальность во время операции и выполнить пластическое замещение костной полости.

Широкое распространение получила оксигенобаротерапия при анемии, выраженных явлениях интоксикации (тяжелом разрушении конечности, токсикорезорбтивной лихорадке, сепсисе ит. п.).

Хемосорбция используется у больных с нарушениями метаболизма, вызванными острым инфекционным процессом или длительно существующим хроническим воспалением.

Большое значение для успеха операции имеет своевременное и качественное восполнение кровопотери и всех нарушений гомеостаза, вызванных операционной травмой.

С целью ликвидации анемии наиболее целесообразно переливание свежестабилизированной крови (лучше гепаринизированной), препаратов красной крови (эритроцитарной массы, свежезамороженных отмытых эритроцитов), применение препаратов, стимулирующих гемопоэз (полифера, препаратов железа и др.).

Для борьбы с интоксикацией, нарушениями микроциркуляции, для восполнения энергетических затрат вводят различные кровезаменители (гемодез, желатиноль, реополиглюкин), препараты аминокислот (аминостерил, гепастерил и др.), жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы (20 %-ные, 25 %-ные и 40 %-ные) с инсулином, полиионные растворы. Целесообразно назначение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, в больших дозах, применение антикоагулянтов (в первую очередь гепарина), антигипоксантов, противогистаминных препаратов, ингибиторов протеаз.

Лечение огнестрельного остеомиелита имеет ряд особенностей, которые обусловлены значительным повреждением мягких тканей не только в зоне раневого канала, но и далеко за ее пределами. Это создает предпосылки для нагноения раны и развития остеомиелита. При огнестрельном остеомиелите следует придерживаться выжидательной тактики и не торопиться выполнять радикальные операции до нормализации состояния больного.

При тяжелом общем состоянии, выраженном нагноительном процессе с некрозом концов отломков, чтобы купировать инфекционный процесс и спасти жизнь пациента, приходится проводить как можно скорее и полнее радикальную операцию с резекцией кости. При остеомиелите после открытых и огнестрельных переломов с разрушением тканей, граничащим с жизнеспособностью конечности, следует предвидеть возможный исход лечения и, если это касается ранений нижней конечности, ставить вопрос об ампутации.

Осложнения гематогенного и посттравматического остеомиелита бывают местного и общего характера.

К местным осложнениям относятся: абсцессы и флегмоны мягких тканей, гнойный остеоартрит, эпифизеолиз, тромбофлебит, дистензионные и деструктивные вывихи, самопроизвольные переломы, псевдоартрозы, контрактуры, анкилозы, деформации костей, варикозное расширение вен, кровоизлияния, атрофия мягких тканей, злокачественное перерождение свищей и язв.

К осложнениям общего характера причисляют: вторичную анемию, сепсис, амилоидоз.