Киста тазобедренного сустава: симптомы и лечение

Причины, симптомы и лечение кисты тазобедренного сустава

Доброго времени суток! Проблема с суставами является довольно распространенной и причиняет массу неудобств. В сегодняшнем обзоре мы узнаем, что такое киста тазобедренного сустава.

Подобное новообразование формируется при воспалениях и повреждениях тазобедренного сустава и подвздошной кости. Его параметры могут варьироваться до 5-7 см.
Лечение начинают, когда новообразование достигает значительных размеров и мешает передвижениям.

Причины кисты

В полости кисты содержится жидкость. Подобный недуг часто затрагивает нижние конечности. Иногда недуг не имеет выраженных симптомов.

Процесс может быть вызван факторами наследственности, возрастными изменениями или травмами. Особенно предрасположены к данному недугу люди старшего возраста.

Кистозные образования в суставном соединении могут вызвать и такие факторы:

1. Артрит и коксартроз.
2. Травматические явления.
3. Бурсит и синовит.
4. Дисфункции обменных процессов.
5. Дегенеративные изменения.

Об образовании кисты говорит множество признаков. Часто наблюдаются следующие симптомы:

1. Деформирование суставов.
2. Болезненность. Дискомфорт повышается при хождении.
3. Напухание в зоне проблемного тазобедренного сустава.
4. Проблемы с двигательной активностью.
5. Недостаток чувствительности, онемение и скованность.

Выраженные признаки наблюдаются только на 2 и 3 стадиях. На этом этапе вылечить патологию трудно, а на восстановление может уйти более 30 дней. Болезненные ощущения ярко проявляются в утренние и ночные часы.

Диагностика

Чтобы определить диагноз, выяснить стадию развития и расположение кисты проводится специальная диагностика:

1. Обследование крови.
2. Рентгенологическое исследование и магнитно резонансная томография.
3. УЗИ суставной полости.
4. Пункция кисты.

При сильных воспалительных поражениях увеличивается число лейкоцитов и СОЭ. На снимке рентгена отображаются очертания округлой формы, с видимым наполнением.

А также можно определить размер и локализацию кисты. На основе собранных данных врач подбирает оптимальные варианты лечения кисты тазобедренного сустава.

Лечение кисты

Подобное заболевание лечится разными способами. Применяется консервативный медикаментозный метод и операции. Выбор методов определяется сложностью процесса и индивидуальных особенностей.

Консервативное лечение

Физиотерапия

Отличаются эффективностью физиотерапевтические процедуры.

Чтобы избавиться от кисты применяются следующие методы:

1. Лазерная терапия.
2. Магнитотерапия.
3. Электрофорез.

При диагностировании недуга назначают курс реабилитации. Применяется лечебный комплекс упражнений. Физкультура помогает активизировать кровоток. Пользуется популярностью массаж при кисте.
На начальных стадиях рекомендуются инъекции озонно-кислородного типа. Они улучшают циркулирование. Подобная терапия защищает от негативных последствий в тазобедренном суставе.

Хирургические методы

Субхондральная киста тазобедренного сустава и другие виды заболевания нередко требуют более кардинального лечения.

Хирургическая методика может понадобиться при таких проблемах:

• надавливание на сосуды;
• разрастание новообразований и риски разрыва кисты;
• риск развития тромбофлебита и воспаление в суставной поверхности.

Операция по удалению кистозного мешка делается под обезболиванием местного типа. Процедура производится вместе с убиранием капсулы. Это провоцирует отечность в локальной области.

Чтобы снизить риски развития рецидива рекомендуется использовать прибор артроскоп.

Реабилитация

После хирургического вмешательства рекомендуется соблюдать следующие правила:

1. Период реабилитации длится примерно две недели. В это время рекомендуется делать лечебные упражнения и принимать лекарства.
2. На определенное время накладывается гипс или тугая повязка. Их нельзя снимать.
3. Активные движения рекомендуется свести к минимуму. Запрещается подъем тяжестей.

Через несколько недель сустав восстановит свои функции. При необходимости назначаются обезболивающие препараты. Лечение народными средствами может быть эффективно на начальных стадиях болезни.

Подобные процедуры не заменяют основного лечения. Кистозные новообразования в тазобедренном суставе не так легко поддаются диагностике. Поэтому стоит обратиться к врачу при появлении даже малейших симптомов.

Симптомы и лечение кисты тазобедренного сустава

Киста – это опухолеподобное образование с признаками доброкачественности, представляющее собой полость с жидкостью. Встречается в разных органах и тканях.

Причины, факторы и группы риска

Киста тазобедренного сустава может быть вызвана следующими причинами:

• Воспалительный процесс (артрит, остеомиелит).
• Дегенеративные заболевания (деформирующий остеоартроз).
• Травмы (переломы).
• Патология эмбриогенеза.

Факторами развития являются:

• Нарушение кровообращения.
• Снижение прочности костной ткани.
• Недостаточное снабжение питательными веществами.

Группа риска — подростки обоих полов.

Кисты суставов классифицируются по:

• Костная киста бедренной кости.
• Киста шейки бедренной кости.
• Киста головки бедренной кости.

Патология встречается и в других костях. Может развиваться киста коленного и голеностопного сустава. На нижней конечности также могут страдать большеберцовая, таранная кость.

Механизм развития костных кист

Солитарная разновидность

1. Вследствие различных патологий в определенном участке сустава нарушается кровообращение.
2. Пораженная часть скелета недополучает кислород и питательные вещества, из-за чего происходит процесс ее разрушения.
3. Начинают активно действовать ферменты, растворяющие белки.
4. Образуется киста с повышенным давлением внутри нее.
5. Дальнейшее разрушение.
6. Идет снижение активности, уменьшается давление в полости.
7. Замещение новообразованной костной тканью.

Солитарная киста бедренной кости может поразить:

• Трубчатые кости.
• Тазобедренный сустав.

Основная группа риска – мальчики. Болезнь сопровождается переломами, болями, невозможностью заниматься спортом.

Аневризмальная разновидность

Аневризмальная киста — редкая патология, представляющая комплекс разрастаний больших полостей с тонкими стенками. Они заполнены кровью и имеют сообщение между собой. Внутренние стенки содержат фибробласты, гигантские остеокластоподобные клетки, грубоволокнистую ткань. Локализуются в позвоночном столбе или тазу. Болеют девочки 10-15 лет.

Аневризмальная киста бедра имеет отличный от солитарного вида недуга механизм формирования. Возникает из-за кровоизлияния в различные участки, которые быстро увеличиваются и разрушают сустав, с постепенной стабилизацией.

Симптомы и диагностика

Наличие солитарной костной кисты бедренной кости и тазобедренного сустава часто выявляется случайно, иногда имеет вид патологических переломов – повреждений кости, утратившей прочность вследствие заболевания. Проявляются менее выраженными признаками.

Может дать другие симптомы:

• Небольшой отек.
• Незначительные боли.
• Хромота.

Аневризмальные кисты протекают с яркой симптоматикой, которая быстро нарастает:

• Высокая температура тела.
• Гиперемия кожи.
• Сильные боли.
• Увеличивающийся отек.
• Нарушение опоры и походки.
• Становятся заметны расширенные подкожные вены.
• Появляется ограниченность двигательных функций суставов.

При возникновении симптомов нужно обратиться к терапевту (педиатру) или травматологу-ортопеду, который окажет помощь: назначит обследование, установит диагноз и будет лечить заболевание.

Современные методы диагностики:

• Рентгенография
• Компьютерная томография.
• УЗИ.
• Пункция кости (забор содержимого кисты с целью определить характер новообразования).
• Магнитно-резонансная томография.

Дифференциальная диагностика проводится с:

• телеангиоэктатической остеосаркомой;
• гигантскоклеточной опухолью;
• оссифицирующейся гематомой;
• остеосаркомой с участками АКК.

Терапия производится только под присмотром компетентного врача. Все лечение должно проводиться по его назначению.

• Консервативное.
• Хирургическое.
• Физиотерапевтическое.

Консервативная терапия направлена на:

• Снятие болевого синдрома.
• Уменьшение отека.
• Ликвидацию воспаления в суставе.
• Улучшение кровообращения.

Также пациенту производят лекарственную пункцию:

1. внутрикостная анестезия;
2. пунктирование и промывание полости антисептическим раствором;
3. введение ингибитора протеаз для остановки процесса ферментации (контрикал) или глюкокортикостероидных противовоспалитеьных препаратов (кеналог, гидрокортизон);
4. всесторонняя перфорация кисты обеспечивает отхождение экссудата и снижение давления внутри образования;
5. иммобилизация конечности.

Требуется несколько курсов пункции с обязательным рентгенографическим контролем.

Физиопроцедуры применяют редко и с осторожностью. В случае необходимости физиотерапевт может назначить:

Следует избегать народных способов лечения. Опухоль находится глубоко в кости, куда вещества из примочек и мазей добраться не смогут. Поэтому эти методы не приносят положительного результата.

При неэффективности лечения врачом назначается оперативное вмешательство. Основные показания:

• Большие размеры полости с угрозой ее разрыва.
• Высокий риск развития осложнений.

Если киста активна, операция противопоказана, так как в этот период опухоль имеет соединение с зоной роста, при повреждении которой в будущем может произойти укорочение ноги.

Киста с оболочкой вырезается. Проведение хирургического вмешательства посредством артроскопа снижает его травматичность. При больших размерах после удаления образуются обширные дефекты, требующие дополнительного использования методик аллопластики.

Реабилитация в течение месяца включает в себя:

• прием назначенных лекарственных средств;
• лечебную физическую культуру (укрепляет мышцы и способствует восстановлению функциональности сустава);
• полноценное правильное питание, богатое витаминами B, C, D (злаки, фрукты и овощи, рыбий жир). Употребление в пищу продуктов, содержащих кальций и фосфор (творог, говядина, рыба).

Осложнения и прогноз

Опасные последствия кисты тазобедренного сустава:

• Сдавливание нервно-сосудистого пучка.
• Тромбофлебит.
• Образование контрактур.
• Деформация или укорочение конечности.

У больных примерно до 14-17 лет в 87-90% прогноз благоприятный. Заболевание может рецидивировать — возобновиться после кажущегося излечения (ремиссии). Организм ребенка обладает высокой способностью к восстановлению, поэтому в 99 % случаев происходит полное выздоровление без ограничения трудоспособности.

У взрослых труднее переносится терапия, чаще бывают рецидивы. Также у больных 36-42 лет и более диагностика усложняется дифференциацией с опухолеподобными новообразованиями. Период восстановления при возможных переломах дольше. В 65-70% прогнозируется хороший исход.

Профилактические меры

Меры предупреждения патологии:

• Детей, имеющих в анамнезе заболевания костной системы, опорно-двигательного аппарата, системные заболевания, затяжные хронические воспалительные процессы, следует оберегать от любого травматического, механического фактора.
• Ведение здорового образа жизни и сбалансированное питание во время вынашивания ребенка.
• Диспансеризация в назначенные педиатром сроки.
• Правильное и своевременное лечение болезней суставов.
• Если ребенок занимается каким-либо видом спорта, обязателен осмотр ортопеда 2 раза в год для исключения травмы костей при нагрузках.

Необходимо срочно обратиться к врачу при обнаружении на коже ребенка даже небольшой отечности, прощупывании уплотнения в области сустава или при жалобах на болевые ощущения, особенно при движении и утром после сна. Не пропустите начало заболевания! Вовремя диагностированная патология хорошо поддается терапии, что позволяет детям и взрослым жить полноценной жизнью.

Киста тазобедренного сустава — причины, симптомы и лечение

Киста тазобедренного сустава относится к числу опухолевидных образований с ярко выраженными признаками доброкачественности, представляя собой полость со скопившимся жидким содержимым. В большинстве случаев, первичные стадии поражения суставов ничем не выражаются.

Сама проблема может быть внезапно обнаружена при стандартном профилактическом осмотре. По статистике, пострадавший решается обратиться в медицинское учреждение уже на завершающих стадиях развития болезни. Поэтому, при малейшем дискомфорте в тазобедренном суставе, необходимо незамедлительно пройти обследование.

Сформированная киста являет собой новообразование, содержащее жидкую среду. Размер появившегося выпячивания, как правило, фиксируется в пределах 5-7 см.

Патология располагается в пределах суставной сумки или, в некоторых случаях, — в области сухожилия. Границы такого злокачественного образования четко различимы глазом на поздних стадиях развития. Среди основных побуждающих факторов появления заболевания стоит выделить:

• Воспалительные процессы любой формы.
• Дегенеративные изменения тканей сустава.
• Различные травматические повреждения тазобедренного сустава — побуждающий эффект могут оказать как текущие травмы, так и перенесенные ранее.

Кистозное образование случается под воздействием ряда комплексных причин, куда входят дегенеративно-дистрофические поражения тканевых участков, совместно с проявлением воспалений.

Врачи отмечают, что у части пациентов может быть наследственная предрасположенность к появлению и развитию патологий, относящимся к работе опорно-двигательного аппарата. Киста может проявляться, как результат возрастных изменений, которые случаются в организме. Чаще всего, угрозе подвергаются пожилые люди.

Чем это опасно?

Появление кисты ведет к ограничению жизнедеятельности человека, а ее несвоевременное или некорректное лечение может стать основой новых заболеваний. Выделяют два основных вида опухолевидных образований:

1. Солитарная разновидность.
2. Аневризмальная разновидность.

Первая группа поражает непосредственно тазобедренный сустав и трубчатые кости. Под воздействие ряда патологий, нарушается ход кровотока на пострадавшем участке сустава, что ведет к разрушительным процессам из-за отсутствия требуемого количества питательных веществ.

Солитарная разновидность болезни наиболее часто фиксируется у мальчиков, ограничивая их в движении, делая невозможным занятия спортом.

Аневризмальная киста имеет совсем другую структуру своего формирования. Начало болезни происходит в результате обширного кровоизлияния сразу в нескольких участках, что ведет к увеличению их размеров и разрушению структуры. Через время, процесс стабилизируется с появлением новообразования.

Следствие заболеваний — частичное или полное нарушение показателей опорно-двигательного аппарата с регулярными болевыми ощущениями.

Первые признаки болезни должны проявиться еще до того, как дегенеративные процессы перекинуться на следующую группу суставов. Появление кисты отмечается следующими симптомами:

• Фиксация отека с образованием припухлости по периметру пострадавшего участка.
• Любые движения ноги сопровождаются болью в суставе.
• Присутствует онемение на пострадавшей области.

Как только проявляется хотя бы один симптом из группы, в срочном порядке стоит отправиться на обследование к хирургу, чтобы начать лечение.

Диагностика

Специфика кисты такова, что лабораторное исследование в большинстве случаев не выявляет каких-то признаков заболевания — большая часть рабочих показателей находится в пределах нормы. В связи с этим, для установления точного диагноза применяется инструментальная диагностика:

1. Рентген — позволяет детально рассмотреть форму и границы патологического образования. В качестве альтернативы можно использовать УЗИ.
2. МРТ и КТ — определение структурных изменений в пораженном участке относительно нормы.
3. Проведение пункции — метод, дающий наиболее точное представление об имеющемся заболевании. Благодаря анализу жидкости, скопившейся в полости, специалисты получают все сведения о развитии кисты и назначают требуемое лечение.

Если не провести своевременную диагностику, то результирующим последствием станет полное разрушение тазобедренного сустава, с последующим перекидыванием дегенеративных заболеваний на здоровые области.

Лечение, методы, чем и как

Современные методы лечения кисты предполагают использование не только хирургического вмешательства, но и более мягкого консервативного лечения. Все определяется диагностикой, где выявляется стадия развития заболевания и особенности организма пациента.

Консервативная терапия. На начальных стадиях, лечение пораженных суставов можно свести к их разгрузке от механических воздействий и медикаментозной терапии. К рекомендуемым лекарственным препаратам относятся средства противовоспалительного характера на нестероидных компонентах: «Ортофен» или «Ибупрофен», возможны другие. При постоянном болевом дискомфорте дополнительно предписываются обезболивающие средства.

Хирургическое лечение. Метод относится к числу радикальных, позволяя быстро устранить кистозное образование. К такой процедуре обращаются при следующей симптоматике:

• Сильное сдавливание сосудов и чувствительных нервных рецепторов.
• Опухолеподобное образование быстро прогрессирует.
• Имеется большой шанс развития осложнений.

После операционного вмешательства, необходимо соблюдать ряд правил, иначе высока вероятность проявления рецидива:

• Принимать лекарства в строго назначенном количестве и порядке.
• Носить наложенную повязку или гипс все отведенное врачом время.
• Реабилитационный период означает минимизацию движения с постепенным восстановлением.

Пациенту могут дополнительно выписать прием обезболивающих лекарств на первые дни реабилитационного периода.

Профилактика

Чтобы избежать появления кисты, необходимо выполнять соответствующие меры предупреждения. К основным правилам относятся:

1. Проведение диспансеризации в установленные сроки.
2. Своевременная диагностика при малейшем дискомфорте.
3. Осмотр у ортопеда хотя бы раз в полгода при занятиях спортом.

Не стоит сбрасывать со счетов и болевые ощущения, возникающие в первые минуты после сна, — стоит срочно идти на диагностику.

Последствия и осложнения

Заболевание кисты всегда может рецидивировать. Если у детей наблюдается ускоренная способность к восстановлению организма, то у взрослых шанс ремиссии: 30-35%. К числу наиболее опасных осложнений кисты относят:

• Появление контрактур.
• Деформация пострадавшей конечности.
• Тромбофлебит.

У больных в возрасте 13-17 лет шанс на благоприятный прогноз составляет 88-90% после проведенного лечения.

Киста тазобедренного сустава 6 причин, симптомы и лечение

Кистозное образование, локализующееся в тазобедренном суставе, представляет собой новообразование, заполненное биологической жидкостью.

Опухоль способна выпячиваться под кожными покровами на 5 – 7 см., характеризуется четкими границами, неподвижностью. Местом локализации является суставная сумка или сухожилия. Причинами возникновения служат дегенеративно-воспалительные процессы, а также травматические поражения тканей. Лечение проводится с помощью медикаментозной терапии с параллельным применением физиотерапии, также возможен хирургический метод лечения, который применяется в довольно запущенных случаях.

Что это такое

Киста тазобедренного сустава – это неподвижная опухоль, имеющая округлую форму и определенные размеры в диаметре, не превышающие 7 см. При пальпации новообразование хорошо прощупывается благодаря твердой структуре и четким разграничениям.

Кистозное образование располагается с тыльной стороны сухожилий сустава или синовиальной сумки. Опухоль тесно соприкасается с тканями жировой клетчатки и кожей. Видимых изменений кожных покров при росте кисты не наблюдается. Трансформация кистозного образования в злокачественную опухоль в медицинской практике не описывается.

Обычно суставное кистозное образование развивается бессимптомно, человек не испытывает особого дискомфорта. При пальпации болезненные ощущения отсутствуют, хотя боль может возникать во время движения.

Характерной особенностью опухоли тазобедренного сустава является лабильность. Другими словами она может полностью купироваться, либо измениться в размерах. Также киста может быть одиночной (однополостной), либо иметь несколько полостей, образующих скопление новообразований.

Основная симптоматика кисты бедра заключается в следующем:

• двигательная активность сустава может быть нарушена вплоть до полного ограничения двигательной активности,
• опухоль обозначена четкими границами, локализуется в области сустава, свободно пальпируется, неподвижна,
• при работе сустава присутствуют болевые ощущения,
• на соседних тканях наблюдается отечность, присутствует онемение.

Наиболее часто кистозное образование возникает у людей, страдающих болезнями суставов (артроз, артрит, остеоартроз). Кисту тазобедренного сустава нельзя назвать отдельным заболеванием, она формируется в результате хронических воспалительных процессов, дегенеративных заболеваний суставов, травматических поражений костной ткани. При достижении кистозным образованием больших размеров нередки осложнения, устранять которые приходится хирургическим путем.

Боль в тазобедренных суставах

Костная киста способна локализоваться не только в мягких тканях, но и на поверхности нижних конечностей. Поскольку основными причинами образования кисты являются воспалительные процессы и травмы, начальные этапы ее формирования не имеют четкой симптоматики.

В группу риска развития воспалительного процесса в тазобедренном суставе входят люди пожилого возраста (после 60 лет). Но в некоторых случаях патологические изменения суставов наблюдаются у молодых людей.

Тазобедренный сустав является крупнейшим сочленением в организме человека. Он испытывает постоянные нагрузки, вызванные физической активностью. Особенную тяжесть он претерпевает во время поднятия тяжестей, при наличии избыточной массы тела. Тазобедренный сустав может быть травмирован как в бытовых условиях, так и во время занятий спортом. Эти факторы способствуют развитию воспалительных процессов в хрящевой прослойке, дальнейшему формированию кистозных образований, характеризующихся наличием синовиальной жидкости в своих полостях.

Основными причинами патологических изменений являются:

Из-за слабо выраженной клинической картины больные довольно часто пренебрегают лечением, обращаются за медицинской помощью только при крайне выраженном болевом проявлении или когда опухоль имеет большие размеры. Серьезные болевые ощущения могут говорить о разрыве кистозного образования, которое сопровождается воспалительным процессом и имеет риск развития осложнений.

Чтобы предотвратить осложнения, необходимо пройти обследование при возникновении первых признаков патологии.

Диагностика

Как уже говорилось ранее, киста тазобедренного сустава способна развиваться в результате поражения костных тканей артритом, артрозом, остеоартрозом. Грамотная диагностика позволяет выявить первичную причину развития патологии. После сбора анамнеза врачебная практика предусматривает следующие этапы диагностики заболевания:

• Метод пальцевого исследования. На фоне окружающих кожных покровов уплотнение имеет четко выраженную структуру, хорошо поддается исследованию прощупыванием.
• Проведение рентгенологического исследования. С помощью рентгена проводится оценка уровня поражения костной ткани.
• Ультразвуковое исследование позволяет оценить общее состояние мягких тканей.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют детально исследовать кисту в тазобедренном суставе.

На основании полученных результатов исследований лечащий врач назначает определенное лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента, степени запущенности патологии.

Методы лечения кисты в тазобедренном суставе сугубо индивидуальны, зависят от степени развития патологии, индивидуальных особенностей пациента. В любом случае до применения хирургического лечения кисты тазобедренного сустава подбирается консервативная техника терапии. Традиционные методики купирования кистозного образования используются при отсутствии выраженного болевого синдрома у пациента. Медикаментозные мероприятия направлены на недопущение разрыва суставной капсулы, поражения соседствующих мягких тканей.

Медикаментозное лечение

Традиционная терапия пораженного сустава заключается в следующем:

• Фиксация болезненного места в суставе тугой повязкой. Состояние покоя, ограничение любых физических нагрузок является главным моментом в лечении кисты тазобедренного сустава.
• Применение нестероидных противовоспалительных препаратов, способствующих снижению боли и воспаления. Наиболее востребованными являются Мовалис, Ортофен, Ибупрофен.
• Для дополнительного обезболивания, снятия воспаления применяются разогревающие мази (Кетанов, Кеторол, Дипроспан).

Физиотерапевтическое лечение

При расположении кистозного новообразования вблизи области тазобедренного сустава, подход к лечению должен содержать в себе методы, подразумевающие наиболее полное восстановление двигательной активности. Меры по прогреванию суставных поверхностей в этом случае не принесут положительных результатов.

Наиболее востребованными методами в этом случае являются ЛФК и прохождение курса массажных процедур. Массаж можно делать самостоятельно, однако лучшим решением станет обращение к профессиональному массажисту.

Хирургическое лечение

При отсутствии положительных результатов в ходе лечения консервативными методами, больному назначается операция по удалению кистозного образования. При этом проводятся следующие медицинские мероприятия:

• Иссекаются нежизнеспособные участки тканей, после чего проводится тщательная обработка раны антисептическими препаратами.
• Полость раны дренируется силиконовыми трубками, что способствует дегидрации раневых тканей.
• При имеющихся дефектах мягких тканей накладываются первичные швы.

Народные средства

Из народных средств могут быть применены другие методы лечения травмы:

• аппликации с отварами листьев малины и бузины,
• приложение настоя чистотела,
• компрессы с золотым усом,
• примочки с корнями одуванчика.

Профилактика

В целях профилактики необходимо придерживаться советов медиков:

• грамотное распределение физической нагрузки, чередование ее с отдыхом,
• здоровый, активный образ жизни,
• посещение бассейна,
• сбалансированное питание, позволяющее контролировать оптимальную массу тела.

Также хорошим источником повышения мышечной и суставной выносливости является санаторно-курортное лечение.

Профессиональные методы, природные составляющие различных курортных зон способны поставить человека на ноги без хирургического вмешательства.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter. Мы обязательно её исправим, а Вам будет + к карме