Эндопротезирование голеностопного сустава: подготовка, ограничения

Проведение операции по замене голеностопного сустава

Эндопротезирование голеностопного сустава способствует полному восстановлению его функций, утраченных в результате травмы, артрита или артроза. Эта часть опорно-двигательного аппарата состоит из 3 частей: малоберцовой, таранной и большеберцовой. Мышцы обеспечивают голеностопу требуемую подвижность. Наиболее распространенными заболеваниями сустава являются артрит, артроз и привычный вывих. Причинами возникновения болевых ощущений считают переломы и трещины в лодыжке, растяжение связок, деформацию стопы. Для их устранения в некоторых случаях назначается замена голеностопного сустава. Этот метод используется более 50 лет, он не утратил своей актуальности и в наше время.

В каких случаях проводится операция?

Эндопротез голеностопного сустава устанавливается при длительном течении прогрессирующего заболевания, при котором консервативная терапия оказывается неэффективной. Другие показания к операции:

• дегенеративные изменения в костных и хрящевых тканях;
• ревматоидный артрит;
• сращение суставных поверхностей, вызывающее сильную боль.

Эти заболевания сопровождаются необратимым разрушением частей голеностопа. Для восстановления двигательных способностей используется протез голени модульный комбинированный.

Ограничения для эндопротезирования

Операция по замене голеностопа подходит не каждому пациенту. Абсолютными противопоказаниями считаются:

• острый воспалительный процесс;
• полное разрушение костных тканей;
• остеопороз;
• трофические нарушения;
• врожденные аномалии строения сустава;
• инфекции;
• псевдоартроз.

Протезирование не делают детям и подросткам. В таком случае нужно ждать завершения формирования скелета. Эндопротез нельзя устанавливать при недоразвитии костной ткани. Нет никакой гарантии, что со временем искусственный сустав не сместится. Разрушение кости после операции может прогрессировать, тяжесть течения заболевания — усугубляться.

При наличии лишнего веса необходима оценка состояния связок и сухожилий. Перед хирургическим вмешательством рекомендуется похудеть.

Подготовка к операции

Перед эндопротезированием рекомендуется пройти полное обследование и подобрать конструкцию требуемого размера. Обязательными являются консультации ортопеда и травматолога. Необходимо рассказать врачу о наличии сопутствующих заболеваний и аллергических реакций на лекарственные препараты. Сдается общий анализ крови и мочи, выполняется ЭКГ. Для подбора протеза нужной формы и размера необходимо проведение нескольких диагностических процедур:

• ангиографии сустава;
• рентгенологического исследования в нескольких проекциях;
• УЗИ нижних конечностей;
• КТ и МРТ;
• диагностической артроскопии.

Для определения общего состояния опорно-двигательного аппарата врач должен обращать внимание на походку и осанку пациента. Проверяется наличие болевого синдрома, отечности, деформации голеностопа, изменений в состоянии кожных покровов. Протез модульного типа состоит из нескольких стандартных деталей. Их комбинация в каждом случае подбирается на основании данных рентгенологического исследования и индивидуальных особенностей организма.

Для того чтобы операция прошла успешно, необходимо выполнить некоторые подготовительные мероприятия. За месяц до эндопротезирования прекращают прием лекарственных препаратов, особенно гормонов и антикоагулянтов. От курения и употребления алкоголя отказываются за 14 дней до хирургического вмешательства. Заранее подбираются костыли, которые будут использоваться после операции. Необходимо исключить такие заболевания, как сахарный диабет и острая сердечная недостаточность.

Порядок проведения операции

Эндопротезирование голеностопа чаще всего проводится под эпидуральной анестезией. Суставные поверхности большеберцовой и таранной костей удаляются. Их заменяет металлический имплант, имеющий силиконовый защитный слой. Операция помогает полностью восстановить подвижность голеностопа. Полимерное покрытие уменьшает трение и снижает риск разрушения областей, постоянно соприкасающихся с протезом.

В ходе операции в области голеностопного сустава делается разрез; сосуды, связки и нервные окончания смешаются в сторону, сустав отделяется от окружающих тканей. Разрушенные части удаляются с помощью специальных упражнений, после чего устанавливается протез. Он состоит из 2 частей: одна фиксируется на большеберцовой кости, другая — на таранной. Для закрепления используются металлические пластины и винты. Мягкие ткани возвращают на место, рану зашивают.

Случается такое, что после протезирования голеностопного сустава подвижность конечности возвращается не полностью. Связано это с применением низкокачественных материалов. По этой причине рекомендуется выбирать известные медицинские центры. Они сотрудничают с ведущими производителями имплантов, что гарантирует их качество и длительный срок службы. Протез должен обладать повышенной прочностью, устойчивостью к нагрузкам, хорошей приживаемостью. С его помощью пациент должен совершать все движения, доступные здоровому суставу. Качественный протез голени для купания, ходьбы и занятия спортом помехой являться не будет.

Замена сустава в большинстве случаев успешно заменяется на артродез — хирургическое вмешательство, предполагающее удаление частей голеностопа и его фиксацию в одном положении.

Такая процедура делает пациента инвалидом, протезирование же возвращает способность к передвижению.

К привычному образу жизни пациент может возвращаться через несколько недель после операции. Сгибательная и разгибательная способности протеза не отличается от функций естественного сустава.

Программа реабилитации подбирается в зависимости от объемов операции и характера заболевания. После ее завершения пациент получит возможность к свободному передвижению без боли.

Восстановительный период

Длительность стационарного лечения составляет 48 часов. Именно в это время наиболее часто обнаруживаются послеоперационные осложнения. После вмешательства делается рентгенологическое исследование, позволяющее оценить правильность установки протеза. Пациенту показано введение обезболивающих и антибактериальных препаратов. В ране будет находиться дренаж, с помощью которого удаляется экссудат. Сустав обездвиживают ортезом или шиной.

Садиться можно будет через несколько дней после операции. Через неделю можно передвигаться в пределах палаты. Восстановительный период занимает 14 дней. В это время под наблюдением инструктора можно выполнять упражнения, направленные на разработку прооперированного сустава. Начинают с наиболее простых действий, постепенно их усложняют. В период реабилитации необходимо соблюдать щадящий режим. Процесс восстановления ускоряется при проведении физиотерапевтических процедур. Дополнительно назначаются витаминные и иммуностимулирующие препараты.

В первые месяцы после эндопротезирования необходимо исключать повышенные нагрузки на голеностоп. Рекомендуется пользоваться костылями или тростью. При правильной эксплуатации имплант может прослужить более 15 лет.

Эндопротезирование голеностопного сустава: подготовка, ограничения

Ортопедия в Израиле – это современное актуальное направление в медицине, которое очень тесно связано с хирургией и нейрохирургией. Центр «Асаф ха-Рофэ» является главным примером подобного симбиоза этих отраслей медицины. Именно в нем существует ортопедическое передовое отделение, которым успешно руководит профессор Нахума Гальперина – специалист по коленным травмам и операциям на суставах.Основные направления деятельности отделения:

• замена суставов;
• эндопротезирование тазобедренного сустава;
• эндопротезирование коленного сустава;
• протезирование;
• лечение межпозвоночной грыжи;
• операции на кистях стоп и рук;
• спинальная хирургия;
• лечение патологий и травм позвоночника;
• онкологические заболевания костных тканей.

Структура отделения ортопедии

Ортопедия в Израиле в лице нашего специализированного отделения – это одно из важнейших ключевых направлений в медицине. В состав центра входят следующие отделения: «Бэт», «Алеф» и отделение детской ортопедии. «Асаф ха-Рофэ» на сегодняшний день относится к ведущим лечебным учреждениям страны, которые работают в этой сфере. У нас также существуют центры узкой специализации: артроскопии травм спортивного характера, патологий локтевых суставов, позвоночника, заболеваний суставов рук и запястий, а также голеностопных суставов и ступней.

Отделение «Алеф» возглавляет доктор Эгара Габриэля. Здесь оказывают помощь больным с травмами суставов колена и плеча. К тому же его специалисты выполняют операции восстановительного характера на руках, лодыжках, голеностопном, плечевом и тазобедренном суставах.

Эндопротезирование голеностопного сустава

– Подбор наилучших специалистов для вашего случая
– Консультация по выбору лечебного учреждения
– Помощь в реабилитации для скорого выздоровления

Эндопротезирование голеностопного сустава: показания, подготовка, прогноз

Травма, генетические дефекты и системные патологии – основные факторы развития артроза голеностопа. Если раньше прогрессирование этого заболевания неуклонно вело к инвалидизации, то теперь ортопедическая хирургия предлагает альтернативу – эндопротезирование голеностопного сустава. Замещение нефункциональных суставных поверхностей имплантатами высокого качества позволяет пациенту на годы сохранить активность и избавиться от мучительных болей.

Голеностоп во время ходьбы выдерживает нагрузку, в несколько раз превышающую основной вес тела человека. У легкоатлетов сила, действующая на сустав, может достигать величины в 60 раз больше собственного веса спортсмена. Анатомия и кинематика столь мощной системы весьма сложна – именно поэтому протезирование голеностопного сустава получило активное развитие лишь после создания третьего поколения имплантов, способных срастаться с натуральной костной тканью.

Кому показано протезирование голеностопного сустава

Речь об оперативном вмешательстве для замены сустава заходит тогда, когда не удается справиться с болевым синдромом консервативными методами. Значимо страдает двигательная активность – сустав пациента практически перестает выполнять свою функцию. Такое состояние возникает как следствие прогрессирования следующих патологий:

• артроза, развившегося после травмы;
• деформирующего артроза;
• артрита различной этиологии (ревматоидного, подагрического, псориатического и т. д.);
• врожденных аномалий.

Противопоказания к протезированию голеностопа

Последствия отказа от операции сустава

Подготовка к хирургическому вмешательству

Главные цели подготовки к операции – это укрепление иммунитета, т.е. санация всех очагов инфекции, и уменьшение потенциальной нагрузки на установленный протез. Действенные рекомендации для достижения поставленных задач заключаются в следующем:

• борьба с лишним весом;
• обучение правильному обращению с костылями – для комфортного прохождения раннего реабилитационного периода;
• включение в рацион достаточного количества витаминов и микроэлементов для поддержания защитных сил организма – в ряде случаев возможен прием иммуностимуляторов;
• достижение стойкой ремиссии хронических заболеваний;
• исследование основных параметров крови и коррекция основных показателей при наличии отклонений от нормы, особенно важно пополнить депо организма железом на случай чрезмерной кровопотери во время хирургического вмешательства.

Перед операцией пациент проходит спектр обследований для подбора эндопротеза нужного вида и размера, выявления возможных аллергических реакций на анестетики, оценки состояния сердечно-сосудистой системы, легких, свертывающей системы крови. С целью стабилизации эмоционального состояния может быть назначена психотерапия, для подготовки мышц и связок – индивидуально подобранный комплекс физических упражнений. Непосредственно перед эндопротезированием назначается специальная диета, за 12 часов до операции – сухое голодание.

Выбор импланта: характеристики, виды, производители

Сегодня в клинической практике может быть использован протез голеностопа второго и третьего поколения, цена последнего несколько выше – но достоверно лучшие результаты оправдывают стоимость. Усовершенствованную модель STAR (Waldemar Link) [1] , новую разработку Infinity (Wright) [2] , а также системы Cadence (Integra, USA) и Vantage Total Ankle (Exactech, USA) [3] в свежих научных исследованиях преподносят в качестве имплантов четвертого поколения. При этом ученые продолжают разрабатывать все более совершенные материалы и варианты конструкций. Согласно утверждению профессора M.J. Penner, посвятившего более 15 лет проблемам хирургии голеностопного сустава, он достиг той точки своей практики, когда для пациентов, соответствующих возрасту и показаниям, протезирование голеностопного сустава теперь новый «золотой стандарт». [4]

Как устроен эндопротез голеностопного сустава

Современный эндопротез голеностопного сустава обладает следующими характеристиками:

1. Включает три компонента: два из них крепятся к большеберцовой и таранной кости, третий – это вкладыш из полиэтилена для улучшения амортизации, располагающийся между фиксированными частями.
2. Все три компонента не связаны между собой, они удерживаются за счет крепления к костям и связочного аппарат.
3. Фиксируется бесцементным (естественным) способом – протез частично вколачивается в костный канал. Спустя время кость начинает прорастать в микроотверстия импланта, тем самым образуя с ним единую структуру.

Надежные бренды и лидеры рынка

Инновационные подходы

H.Kofoed, участвовавший в создании немецкой модели импланта S.T.A.R., указал, что устранение недостатков несовершенных протезов возможно при достаточном внимании к анатомии, особенностям биомеханики и принципам стабильности голеностопа. [5] К имплантам нового поколения относят трехкомпонентные мобильные протезы с прочной фиксацией, состоящие из надежных сплавов с напылением и сверхвысокомолекулярного полиэтилена. Они должны быть представлены в разных размерах, чтобы соответствовать особенностям анатомии каждого пациента. Начато внедрение технологии 3D-печати для изготовления идеально подходящих протезов в индивидуальном порядке.

Реабилитация после эндопротезирование голеностопа

Когда возникают осложнения

Выраженная деформация суставных поверхностей костей, активные физические нагрузки и молодой возраст пациента повышают риск развития осложнений. Прогнозы на ближайшие несколько лет после качественно проведенной операции при использовании современных протезов довольно благоприятные даже при наличии факторов риска. При неблагоприятном течении часто развивается нестабильность и последующая протрузия компонентов эндопротеза.

Эндопротезирование голеностопа в Москве и России

В России существуют возможности установить протез голеностопного сустава, цена операции при этом зависит от стоимости используемой модели, сложности клинического случая и места проведения вмешательства. В Москве подобные операции делают в следующих крупных центрах и клиниках:

• ЦКБ Российской академии наук;
• НМХЦ им. Н.И. Пирогова;
• Клинический госпиталь на Яузе;
• Городская клиническая больница им. С.С.Юдина.

Операцию также проводят в СПб, Новосибирске, Ставрополе, Кургане, Ярославле, Барнауле, Смоленске. С каждым годом все больше медицинских центров вводят в клиническую практику этот метод помощи пациентам.

Особенности получения квоты

Протезирование голеностопного сустава доступно как в качестве платной услуги, так и в рамках квоты – цена в России на эту операцию в среднем составляет 350-500 тыс. руб., включая стоимость импланта. Устанавливать протезы голеностопа можно в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета. Для этого должны быть сформулированы точные показания и собран надлежащий пакет документов для оформления специализированного талона. О том все ли аспекты, которые требует эндопротезирование голеностопного сустава, покроет государство, или цена за ряд манипуляций останется в зоне ответственности пациента, можно будет посмотреть в статье эндопротезирование голеностопного сустава по квоте в России.

Эндопротезирование голеностопного сустава

В декабре 2010 года была травма. В мае 2012 года сделали операцию. О том, как вести себя после операции на других суставах, еще можно где-то прочитать. В нашем городе даже операции на голеностопах не проводят, поэтому оперировалась в Санкт-Петербурге. До пенсии осталось 4 года. Хотелось бы доработать…
В. В. Лампиева, Волгоград

Готовясь к операции, постарайтесь избавиться от лишнего веса: каждый лишний килограмм веса увеличивает нагрузку на сустав в 7 раз. Необходимо бросить курить: наркоз и курение плохо сочетаются, в результате может возникнуть инфекционное заболевание легких. Регулярно делайте зарядку и питайтесь умеренно. Некоторое время после операции вы проведете в покое лежа на кровати — столько, сколько потребуется. Все это время ваш голеностоп будет туго перевязан в разогнутом положении, а нога зафиксирована в лонгете или полимерной шине. Врач покажет несколько упражнений, которые надо выполнять в постели. Для каждой ноги необходимы:

— сгибание-разгибание пальцев стопы;

— сгибание и разгибание стопы;

— напряжение мышц бедра (без движения стопы);

— напряжение ягодичных мышц.

* После операции рекомендуется периодически делать глубокие вдохи и откашливаться для понижения действия наркоза.

* После операции пациенту устанавливается одна или несколько дренажных трубок. Их удаляют приблизительно через 46 часов после операции. Может понадобиться переливание крови. Врач принимает такое решение в индивидуальном порядке для каждого пациента.

Физиотерапия и прогулки

* Очень важно поддерживать нормальное кровообращение в оперированной ноге. Движение голеностопного сустава вверх и вниз будет способствовать нормальной циркуляции крови.

* На следующий день после операции для восстановления силы мышц необходимо делать упражнения, которые порекомендует ваш доктор.

* Ходить больной начинает обычно через 2-5 дней после операции. Врач должен подобрать подходящую поддерживающую опору. Сначала, как правило, передвигаются с помощью костылей. После 6 недель можно перейти на ходьбу с тростью или для начала использовать сразу две.

Как не упасть при ходьбе? Сначала вперед идет опора, затем оперированная нога, и в последнюю очередь перемещается здоровая нога. С самого начала можно наступать на оперированную ногу и давать легкую нагрузку на новый голеностопный сустав, хотя в некоторых случаях преждевременная нагрузка на оперированную ногу не рекомендуется.

* Если ваш лечащий врач не возражает, то можете начать сгибать ногу в оперированном суставе.

* Упражнения для укрепления мышц ноги и зад­них мышц выполняются 3-4 раза в день, а по мере выздоровления — каждый час.

* Примерно через 10-14 дней после операции, если сустав хорошо сгибается, больного выписывают. Он может ходить с костылями и обычно в состоянии самостоятельно подниматься и спускаться по ступенькам.

* Врач должен постоянно контролировать процесс реабилитации, пока не восстановится амплитуда движений, а мышцы не станут достаточно сильными, чтобы поддерживать сустав без перевязки. Постепенно больной сможет перей­ти на ходьбу с тростью. Держать ее надо в руке, противоположной оперированной ноге. Возможно, позже больному вообще не понадобится какая-либо поддержка при ходьбе.

Физические упражнения

Функционирование нового сустава во многом зависит от силы мышц, поэтому необходимы упражнения для укрепления мышц ноги.

* Скатайте коврик или полотенце (диаметр приблизительно 12-15 см) и положите под коленные суставы. Начинайте разгибать голень с опорой на подложенный валик или полотенце. По мере укрепления мышц упражнение становится выполнять все легче, поэтому необходимо усилить нагрузку, прикрепив груз к голеностопному суставу. Упражнение повторите 10 раз.

* Сидя или лежа на кровати, потяните носок на себя и напрягите мышцы ноги. Сосчитайте до пяти и расслабьте мышцы. Повторите упражнение 10 раз.

* В этом же положении потяните на себя носок, напрягите ногу и поднимите ее примерно на 10°. Сосчитайте до пяти и опустите ногу на постель. Расслабьте мышцы. Повторите упражнение 10 раз.

* Если повязку уже сняли, согните голеностопный сустав 10 раз. Если чувствуется боль, не делайте это упражнение. Врач должен устранить боли и предложить другой способ восстановления движений в суставе.

* Лежа на животе, обе ноги выпрямлены. Начните медленно сгибать сустав насколько сможете, затем опустите на место. По мере укрепления мышц навешивайте на голеностопный сустав груз. Повторите упражнение 10 раз.

* Сядьте на стул или на край кровати так, чтобы сустав имел надежную опору. Медленно разгибайте ногу, а затем так же медленно опускайте на пол. По мере укрепления мышц навешивайте на голеностопный сустав груз (проконсультируйтесь у врача). Повторите упражнение 10 раз.

Важно выполнять все упражнения для обеих ног. Делайте лишь те упражнения, которые вам разрешил врач.

Как купаться

В течение первых шести дней после операции не принимайте горячий душ. Можно принять только теплую (не горячую!) ванну. Больной будет чувствовать себя уверенней, если рядом будет близкий человек. Заходя в душ, сначала поставьте здоровую ногу, затем больную, сгибая в колене. При выходе из душа наоборот — сначала выносите больную ногу.

Если хотите принять ванну, сядьте на край, противоположный крану. Ноги по очереди перекиньте в ванну, при этом вся нагрузка должна лечь на руки, поэтому крепко держитесь за края: плавно опустите в ванну оперированную ногу, держа ее прямо, а всю нагрузку перенесите на здоровую. В некоторых случаях может понадобиться скамейка. Выходя из ванны, согните здоровую ногу и, крепко держась руками за края ванны, поднимайте тело с опорой на эти три точки. Больному надо сесть на край ванны так, чтобы больная нога в это время оставалась в прямом разогнутом положении.

Уход за оперированной ногой после выписки из больницы

Обычно больного выписывают через 10-14 дней после операции…

Продолжение статьи читайте в газете «Айболит. Здоровье. Медицина. Жизнь» №8, на стр. 5.

Эндопротезирование голеностопного сустава

Эндопротезирование — очень точное хирургическое вмешательство, целью которого является возвращение пациентам подвижного безболезненного сустава, позволяющего вернуться к привычной жизни.

Развитие технического прогресса привело к появлению материалов, которые могут заменить изношенный сустав искусственным. Как и обычный сустав, искусственный в точности повторяет элементы нормального сустава, позволяя осуществить необходимый объем движений. Имплантация искусственного сустава не требует обширной резекции кости и при операции сохраняется собственный связочный аппарат сустава, за исключением случаев, когда связочный аппарат поврежден и требуется его восстановление. Для каждого конкретного случая подбирается соответствующий протез.

Консультация

Во время консультации врач определяет показания и противопоказания к эндопротезированию сустава, проводит необходимые исследования и подбор соответствующего протеза. Рентгенологическое исследование позволяет выяснить степень изношенности сустава, сделать необходимые измерения. Вас обязательно предупредят о возможных рисках и осложнениях операции. К осложнениям операции можно отнести следующие:

• инфекция в области операции
• кровопотеря во время операции или после нее
• тромбоэмболия (закупорка сосуда тромбом)

Перед операцией

До операции пациент проходит полное клиническое обследование (сдача анализов, консультации специалистов, осмотр анестезиолога). Госпитализация пациента проводится за 1 день до операции.

В не осложненных случаях имплантация искусственного сустава длиться порядка 2-х часов. Во время операции проводятся мероприятия по профилактике инфекционных осложнений, при необходимости восполнение кровопотери, дренирование раны с целью профилактики скопления крови.

После операции

В послеоперационном периоде продолжается введение антибиотиков, обезболивающих средств, симптоматическое лечение, обучение ходьбе с дополнительной опорой.

Реабилитация в стационаре

Активизация в постели разрешается уже на 1-е сутки после операции. Со второго дня можно присаживаться в постели, начинать статические упражнения для мышц конечности, выполнять дыхательную гимнастику. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой (костыли, ходунки) возможна уже с 1-х суток. Швы снимают на 10- 12 сутки.

Выписка домой

Выписка производится через 7-8 дней после операции. Следует продолжать реабилитационные мероприятия, строго соблюдая рекомендации оперировавшего хирурга. При необходимости возможна госпитализация в реабилитационный центр для восстановления под руководством специалистов — реабилитологов. Ограничения в физической нагрузке на оперированную конечность следует соблюдать в течении 6 недель после операции, в течении этого времени рекомендуется использование дополнительной опоры.

Стоимость операции и расходных материалов

рассчитывается для каждого пациента индивидуально — после консультации специалистов и проведения необходимых обследований.

Голеностопный сустав и стопа

Эндопротезирование голеностопного сустава является единственно возможной заменой артродезу — неподвижной фиксации голеностопного сустава в заданном положении. Еще несколько лет назад артродез был единственной операцией, позволяющей восстановить функцию сустава, но при этом голеностоп оставался неподвижным, качество жизни таких пациентов значительно снижалось.

По статистике рост операций по эндопротезированию голеностопного сустава увеличился на 25% во всем мире, по данным 2012 года в мире было проведено более 11 000 подобных вмешательств. Такой рост операций связан с повышением эффективности вмешательства, снижением возможных осложнений, появлением новых технологий, а также большим выбором имплантируемых систем, позволяющих учитывать особенности пациента, характер его патологии.

Голеностопный сустав ежедневно переносит огромное количество нагрузок и подвергается травматическим воздействиям, в результате чего часто возникают заболевания голеностопа, в том числе в молодом возрасте. Благодаря своим особенностям, сустав может выдерживать нагрузку в 7 раз превосходящую собственный вес человека.

Основные причины, требующие проведения эндопротезирования голеностопного сустава:

• контрактура;
• анкилоз;
• резко выраженный болевой синдром;
• деструкция кости и хряща;
• снижение высоты суставной щели;
• субхондральный склероз;
• краевые разрастания;
• кистовидная перестройка;
• нарушение функции сустава.

Заболевания, требующие проведения эндопротезирования голеностопного сустава.

1. Артроз голеностопа.
2. Артрит голеностопа.
3. Повреждение связочного аппарата.
4. Растяжение.
5. Перелом.

Чаще всего артроз голеностопного сустава развивается после предшествующих травм. В результате артроза разрушается суставной хрящ, увеличивается нагрузка на кость, что приводит к ее износу. Клиника нарастает по мере развития патологии: боль, отек и воспаление.

Чем раньше выявить артроз голеностопа, тем более щадящими методами возможно осуществить лечение. Однако, когда консервативная терапия уже не помогает, прибегают к эндопротезированию голеностопного сустава. Но следует помнить, что когда хрящевая и костная ткань уже слишком разрушены, то единственным методом лечения становится артродез, то есть обездвиживание сустава.

Многие пациенты легкомысленно относятся к артриту голеностопного сустава, не видя особых показаний для обращения к специалисту. Болевой синдром слабо выражен, функция сустава сохранена, нет ограничения подвижности в суставе…. В то время как артрит может стать признаком более серьезных процессов, проходящих в организме. Иногда не достаточно проведения только консервативной терапии. И в том случае, когда противовоспалительные и обезболивающие препараты не помогают, следует прибегать к эндопротезированию голеностопа.

Повреждение связочного аппарата. Голеностопный сустав фиксирует три группы связок. Под повреждение связочного аппарата подразумевают растяжение либо разрыв связок. При этом, чтобы вызвать повреждение связочного аппарата, не обязательно испытывать сильные нагрузки на сустав. Достаточно вызвать их сильное натяжение, например, при ходьбе на каблуках.

Однако острые травмы могут вызывать полный разрыв связок, например, у спортсменов. При этом при заживлении связок образуются рубцы, нарушающие функцию голеностопа. При необходимости специалист рекомендует прибегнуть к эндопротезированию голеностопного сустава.

Под растяжением голеностопного сустава подразумевают не только растяжение связок, но и растяжение мышц и сухожилий. Подчас не просто определить, что именно повреждено, поэтому так важно вовремя обращаться к специалисту. Иногда достаточно в течение некоторого времени обеспечить покой суставу и охлаждение. В более сложных случаях может потребоваться физиотерапия и лечебная гимнастика. Однако не редки случаи, когда при данной патологии прибегают к тому или иному виду эндопротезирования голеностопного сустава.

При переломах голеностопного сустава часто прибегают к артроскопическим операциям. Однако в зависимости от степени повреждения самого сустава, может понадобиться и более серьезная операция — эндопротезирование.

Эндопротезирование голеностопного сустава.

Первые попытки по эндопротезированию голеностопного сустава предпринимались с 1973 года. За это время сменилось три поколения протезов. Сначала использовались двухкомпонентные импланты с цементной фиксацией. Вторым поколением стали те же импланты, но с бесцементной фиксацией. К сожалению, во время и после подобных операций зачастую вред оказывался намного более сильным, чем польза. Костный цемент мог выдавиться за пределы протеза и, чтобы этого избежать, кость очень сильно резецировали. Кроме того, это были обширные и очень травматичные операции.

В настоящее время используются импланты третьего поколения — наиболее безопасные. Одним из наиболее распространенных являются керамические протезы со специальным напылением, которое позволяет безопасно закрепить имплант.

При частичном эндопротезировании голеностопного сустава сохраняется практически весь объем костной ткани, операция является малоинвазивной, что сокращает послеоперационный период. Основное требование для проведения данного вмешательства — хорошее состояние костной ткани.

При тотальном эндопротезировании врач в первую очередь решает, какой вид протеза установить. В основе каждого импланта имеются три части, которые подбираются с учетом размеров пациента, особенностей строения его голеностопа, а также — степени повреждения сустава.

Послеоперационный период.

После эндопротезирования пациент находится в стационаре еще 5-7 дней. В этот период проводят обезболивающую терапию, улучшают процессы заживления послеоперационной раны, осуществляют лимфодренаж. Первые две недели пациент передвигается только при помощи костылей.

Весь реабилитационный период занимает от 6 до 8 недель. Малоподвижность пациента в первые несколько недель объясняется тем, что имплант должен врасти в кость, поэтому нагрузки на оперированный сустав запрещены. Сустав при этом мобилизируется в специальной обуви.

Очень многих пациентов волнует вопрос, когда после вмешательства можно начинать водить автомобиль. К сожалению, во время вождения голеностопный сустав находится не в естественном своем положении, хотя и не испытывает такой нагрузки, как во время хождения. Поэтому, водить автомобиль разрешается только после полного восстановления сустава, то есть примерно через 8 недель.

Противопоказания к эндопротезированию голеностопного сустава.

• Местные воспалительные реакции в области сустава;
• Системные инфекционные процессы;
• Болезнь Шарко — боковой амиотрофический склероз;
• Разрушение костной ткани;
• Нервно-мышечные расстройства;
• Сосудистая недостаточность;
• Мышечная атрофия;
• Сильны деформации, которые не позволяют в полной мере восстановить анатомическую целостность сустава;
• Отсутствие одной из лодыжек: латеральной или медиальной;
• Нарушения кожного покрова: травматические или послеоперационные рубцы.

В индивидуальном порядке решается вопрос о проведении эндопротезирования голеностопного сустава у пожилых пациентов, или пациентов с избыточным весом и прочей сопутствующей патологии.

Эндопротез для голеностопа

Если человек болен или травмирован, проводится эндопротезирование голеностопного сустава. При этом заменяться может одна или все составляющие голеностоп части. Эндопротезы изготовляются из керамики, пластмассы или металла, чаще титана. Перед вмешательством необходимо провести все обязательные исследования, позволяющие выявить возможные противопоказания или причины, по которым операция будет неэффективной.

Показания к проведению эндопротезирования

Замена голеностопа необходима в том случае, когда поразившая его болезнь длится несколько лет подряд и не поддается консервативному лечению в течение длительного времени. Процедура показана для восстановления работоспособности человека. Протезирование требуется в случае необратимых анатомических изменений голеностопа, к ним относят:

• кистозные образования;
• остеофиты;
• субхондральный склероз;
• ревматоидный артрит;
• контрактура связок;
• анкилоз с сильной болью.

Замена голеностопного сустава у детей не проводится до полного формирования скелета.

Виды протезов

Искусственные голеностопные суставы различаются в зависимости от материала, из которого они изготовлены. Используют керамику, пластмассу и металл (нержавеющую сталь, титан). Эти материалы не должны вызывать аллергических реакций и отторжения организма. Они очень прочные и поддаются обработке дезинфицирующими растворами. Скользящую поверхность суставу обеспечивает алюмооксидная керамика, а также высокопрочный полиэтилен.

Разновидности операций

Протезирование голеностопного сустава бывает тотальное. Оно представляет собой полную замену компонентов сустава на искусственные аналоги. Вмешательство могут выполнять только хирурги высокого профессионального уровня, и его длительность составляет около 2-х часов. Эндопротезирование выполняется в случае полной деформации всех частей суставного сочленения. Протезы при этом состоят из 2 пластин — верхней и нижней. Между ними находится «подушка» или так называемый скользящий вкладыш. Благодаря ему происходят слаженные движения поверхностей.

При выполнении частичного протезирования имплантом замещается только один из компонентов сустава. А операция при этом производится щадящим образом. Этот вид хирургии значительно сокращает сроки реабилитации и риск развития осложнений. Однако проведение этого вмешательства является чрезвычайно сложным и требует наличия уникальных инструментов.

Подготовка к процедуре

Прежде чем проводить эндопротезирование, нужно полностью обследовать пациента: провести рентгенологическое исследование конечности, сдать общий анализ крови и мочи, а при необходимости сделать ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию. Обязательно проводится осмотр травматолога. Он определяет общее состояние опорно-двигательного аппарата больного. Кроме этого, проводятся пробы, позволяющие выявить проблемы сердечно-сосудистой системы и присутствие хронических заболеваний.

Перед эндопротезированием пациенту запрещается употреблять спиртные напитки и курить.

Как проводится?

Соединение протеза с костями осуществляется с помощью вколачивания или цементной фиксации. Это зависит от типа и модели искусственного сустава. После установки импланта проверяют его подвижность в организме человека. В случае удовлетворительной работоспособности зашивают рану, устанавливая при этом дренаж. После вмешательства сустав должен быть неподвижным в течение 2 месяцев. Для этого на ногу накладывают гипсовую повязку в виде сапога. При этом протез голеностопного сустава не должен вызывать никакого дискомфорта у больного.

Восстановление после эндопротезирования голеностопного сустава

В течение 2 дней после эндопротезирования человек остается в больнице. Здесь оценивают его общее состояние и в случае необходимости смогут прийти на помощь при развитии осложнений. Перед выпиской проводится рентгенография, где видно результат проведенной работы. Первое время выполнение движений ногой должно быть строго дозировано. Нагрузки не должны вызывать боль и повышенную отечность в конечности, при этом она должна со временем возрастать. Через 2 месяца нагрузка на сустав составляет 50% от нормальной.

Противопоказания к проведению хирургического вмешательства

• воспалительный или гнойный процесс в суставе;
• полная деструкция костной ткани;
• остеопороз кости;
• трофические изменения суставов;
• врожденные деформации;
• инфекционные заболевания кожи конечности;
• псевдоартроз.

Вернуться к оглавлению

Прогнозы после операции

Эндопротез, если он установлен правильно, избавит от болевых ощущений. Голеностопный сустав станет более подвижным, и у человека появится возможность без опасения опираться на ногу. При этом развитие послеоперационных осложнений сводится к минимуму из-за использования высококачественных и современных материалов.

Эндопротезирование голеностопного сустава: замена голеностопа

Лечение суставов, Операционное вмешательство — Эндопротезирование голеностопного сустава: замена голеностопа

Эндопротезирование голеностопного сустава: замена голеностопа — Лечение суставов, Операционное вмешательство

Голеностопный сустав – это сочленение, состоящее из 3 костей: таранной, малоберцовой и большеберцовой. Мышцы голеностопа обеспечивают нормальное движение в дорсальной и подошвенной плоскости. Наиболее частыми заболеваниями этой области ноги на сегодняшний момент являются подвывих с прогрессирующим артрозом и артрит.

Причинами болевого синдрома в суставе могут быть: деформации стопы, травмы, растяжение связок, переломы плюсны или лодыжки. Для устранения дискомфорта в отдельных случаях врач может рекомендовать проведение операции по замене голеностопного сустава – эндопротезирование.

Этот метод стал популярным еще в середине 70-х годов прошлого века и на данный момент не утратил своей актуальности и репутации одного из наиболее эффективных способов восстановления работоспособности пораженной конечности.

Показания и противопоказания

Замена голеностопного сустава и эндопротезирование необходимо в тех случаях, когда болезнь активно прогрессирует несколько лет подряд, а консервативная терапия не оказывает должного результата в течение последних 12 месяцев. Кроме этого, операция требуется в таких ситуациях:

• дегенеративные и посттравматические деструктивные процессы в костях и структурах (разрастание костной ткани, субхондральный склероз, кистовидные перестройки);
• ревматоидный артрит;
• контрактура, анкилоз с явным болевым синдромом.

Названные заболевания характеризуются необратимыми изменениями в анатомии голеностопа. Для восстановления его работоспособности требуется только эндопротезирование голеностопного сустава.

К сожалению, далеко не каждому пациенту можно лечиться таким образом. Существуют четкие противопоказания, например: воспалительный процесс, полная деструкция, остеопороз, псевдоартроз, трофические изменения, врожденные и иные тяжелые суставные деформации, инфекционные заболевания.

Хирургическое вмешательство не проводят у маленьких детей и подростков до того момента, пока не произойдет полное формирование скелета. Кроме этого, если у больного выявлена недостаточность костной ткани, то ему также нельзя внедрять протез.

Доктор не сможет дать гарантию, что с течением времени не произойдет смещение крепления протеза. Кость в процессе эксплуатации может еще больше разрушиться, а общая картина заболевания только усугубиться.

Если у пациента есть лишний вес, то у него проверят состояние сухожилий, связочного аппарата и, скорее всего, рекомендуют перед проведением операции похудеть.

Подготовка к эндопротезированию

Во время планирования операции доктору необходимо оценить состояние здоровья пациента и выбрать для него протез оптимального размера. Такое предоперационное обследование предусматривает обязательный осмотр у травматолога и ортопеда.

Если есть аллергия на определенные лекарственные средства, предусмотрена консультация терапевта. Пациента ждет сдача общих лабораторных анализов и прохождение электрокардиографии.

Чтобы максимально точно определить необходимый размер и конфигурацию будущего протеза, важно выполнить ряд диагностических процедур на наличие в области травмированного сустава инфекции или воспалительного процесса. Диагностика может включать:

1. контрастную ангиографию костей и суставов;
2. рентгенографию в нескольких проекциях;
3. УЗИ суставов нижних конечностей;
4. компьютерную и позитронно-эмиссионную томографию;
5. диагностическую артроскопию;
6. клинический и биохимический анализ крови, мочи.

При оценивании текущего состояния скелетно-мышечного аппарата важно обращать внимание на походку пациента, пропорции его тела и осанку. Проверяют на наличие болей в голеностопе, отеков, хромоты, деформаций и других изменений кожных покровов.

В целом, протез состоит из стандартных шаблонных элементов. Варианты комбинаций в каждом конкретном случае будут обусловлены данными рентгена и анатомическими особенностями больного человека.

Чтобы операция прошла максимально успешно, пациент должен подготовить себя:

• прекратить употребление лекарств, снижающих свертываемость крови;
• отказаться от пагубных привычек (курить лучше бросить за 2-3 недели до вмешательства);
• проконсультироваться с физиотерапевтом для подбора костылей, которыми потребуется пользоваться.

Подготовка предусматривает проведение консультаций для исключения сахарного диабета, хронических заболеваний и проблем с сердцем и сосудами.

Техника эндопротезирования

Замена голеностопного сустава обычно проводится под спинномозговым наркозом. Его еще называют эпидуральной анестезией. Проведение такой операции сводится к ампутации суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей.

Их заменяют имплантатом из металла, покрытого полимерным материалом. Таким образом, удается достичь полного восстановления движений, а благодаря наличию полимерного слоя снизить трение и компенсировать напряжение в точках постоянного соприкосновения эндопротеза с естественными тканями сустава.

Во время вмешательства хирург:

1. вдоль голеностопа производит разрез;
2. сдвигает в сторону нервы, сосуды и сухожилия;
3. открывает чашечку сустава;
4. производит удаление суставных частей, хрящей большой берцовой и таранной костей;
5. удаленные ткани заменяет металлическим материалом.

Сам имплантат состоит из 2 частей: одну прикрепляют к большой берцовой кости, а вторую к таранной. При помощи специальных пластин и штифтов, также выполненных из металла, протез закрепляют. После этого рассеченные ткани смещают, а на разрез накладывают шов.

Бывают случаи, когда протезы характеризуются недостаточной амплитудой движений. Зачастую это происходит, если был использован низкокачественный материал. По этой причине каждый пациент должен лечиться только в медицинских центрах с известным именем и хорошей репутацией. Обычно такие учреждения сотрудничают с ведущими производителями эндопротезов, что может гарантировать высокое качество их работы. Такие должны обладать следующими характеристиками:

• высокая прочность;
• устойчивость к нагрузкам;
• хорошая приживаемость;
• способность полностью имитировать обычные движения голеностопа.

Эндопротезирование голеностопного сустава – это отличная альтернатива артродезу, операции, предполагающей удаление сустава и чрезмерно жесткую фиксацию кости. Такая процедура приводит к утрате подвижности сустава, а протез напротив, позволяет конечности и стопе сохранить привычную мобильность и опороспособность.

Как только будет проведено протезирование голеностопного сустава, больной сможет вернуться к полноценной жизни. Его разгибательные и сгибательные возможности не будут отличаться от работы естественного сустава.

Уже по итогам проведенного оперативного вмешательства доктор разработает для каждого пациента индивидуальную реабилитационную программу.

После ее завершения человек получит полную свободу передвижений и забудет о своем диагноза на всю жизнь.

Реабилитация

После операции еще 2 суток больной должен оставаться в медицинском учреждении под присмотром врача. Это необходимо для полного исключения возможных осложнений. В этот период ему сделают рентген и проведут другие исследования, позволяющие визуализировать последствия операции. Пациенту назначат лекарственные средства для снижения болевого синдрома, а в ране будет находиться дренаж для выведения экссудата. Сам прооперированный сустав фиксируют при помощи шины или ортеза.

Обычно спустя несколько дней после протезирования голеностопа пациенту разрешат сидеть. Спустя еще сутки можно вставать, и дозировано передвигаться по палате. По большому счету, восстановительный период длиться около 14 дней, во время которых под присмотром ортопеда проводят разработку сустава при помощи специального комплекса упражнений.

На весь период восстановления назначается щадящий режим. В это время пациент должен систематически посещать физиотерапевтические процедуры. Его обязательно проинструктируют о необходимости исключать непомерные нагрузки на организм и прооперированный сустав в частности. Если их придерживаться, то протез прослужит более 10 лет.

Качественную помощь сможет оказать только опытный квалифицированный врач. Только он разработает для пациента идеальный комплекс упражнений для успешной реабилитации.

Эндопротезирование суставовЭндопротезирование голеностопного сустава

Эндопротезирование голеностопного сустава – это операция, которая применяется при артрозе голеностопного сустава, позволяющая практически в полном объеме восстановить его функцию.

Причиной развития артроза голеностопного сустава чаще всего являются последствия травм, неправильно сросшиеся переломы лодыжек, некроз таранной кости и другие повреждения. Артроз может так же развиться и самостоятельно при чрезмерных физических нагрузках. Эндопротезирование голеностопного сустава является альтернативой часто применяемому артродезу. Артродез – оперативный метод, при котором создаются условия для сращения в голеностопном суставе в функционально выгодном положении. Недостатком артродеза является, то что отсутствуют движения в суставе. Эндопротезирование голеностопа позволяет устранить артроз и сохранить практически полный объем движений. В ортопедических центрах цены на эндопротезирование голеностопного сустава конечно выше чем на артродез поскольку это высокотехнологическая операция, требующая специальных навыков.

Операция по эндопротезированию голеностопного сустава проводиться в условиях чистой операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Надо сказать, что эндопротезирование голеностопа более рискованная операция в плане развития осложнений, чем эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Это связано с тем, что кровоснабжение зоны голеностопа относительно хуже, чем тазобедренного и коленного, а также меньшем массив мягких тканей вокруг сустава, которые создают своеобразную защитную буферную зону для инфекции и других осложнений. Однако правильная предоперационная подготовка сустава и подбор наиболее оптимальной конструкции, позволяет свести на нет все возможные риски и осложнения.

Подготовка к эндопротезированию голеностопного сустава заключается в проведении ряда физиопроцедур улучшающих кровоснабжение, а так же использование специальных повязок в послеоперационном периоде позволяющих поддерживать усиленное кровоснабжение этой зоны.

Наш опыт комплексного подхода к этой проблеме позволяет проводить эндопротезирование голеностопного сустава даже после артродеза!

Цены на эндопротезирование голеностопного сустава

Формирование цены на эндопротезирование голеностопного сустава определяется многими факторами: стоимость эндопротеза, операции, анестезии, количество дней нахождения в стационаре. Также многое зависит от состояния голеностопного сустава. Если это первичный артроз, то возможно подготовительный этап будет ограничиваться предоперационным обследованием. Если до эндопротезирования проводились неоднократные операции, то может понадобиться дополнительные физиопроцедуры и курсы лекарственной терапии для улучшения кровоснабжения зоны голеностопного сустава. При имеющимся артродезе сустава и, как следствие, укорочение ноги или возможная неправильная установка стопы, то может потребоваться коррегирующая, подготовительная, реконструктивная операция. Поэтому ответить на вопрос: сколько стоит эндопротезирование голеностопа?» достаточно тяжело, все решается индивидуально на консультации.

Эндопротезирование голеностопного сустава

Голеностоп – сложный сустав, который со временем может утратить свою функциональность. Если ситуация достаточно серьезная, можно требоваться оперативное вмешательство и эндопротезирование голеностопного сустава. Суть метода заключается в замене непригодных частей сустава частично или полностью.

Голеностопный сустав служит для соединения голени и стопы. Именно он отвечает за стабильность опоры, амортизацию при прыжках, ходьбе, нагрузках, правильность движения нижних конечностей. Благодаря голеностопы человек может ходить по неровным и наклонным поверхностям, прыгать, становиться на носочки.

Современные эндопротезы отличаются высокой функциональностью, инновационными материалами и высокотехнологичными методами изготовления. Искусственная конструкция способна полностью заменить поврежденные элементы за счет идентичного натуральному суставу строения. Это и грает решающую роль в успехе. Протез может служить 15 и более лет при условии правильной установки и эксплуатации.

Показания к проведению операции

Протезирование голеностопного сустава применяется в случаях, когда консервативное лечение не способно решить проблему. Так происходит, когда основные элементы конструкции не могут выполнять свои функции за счет износа, дегенеративных изменений, травм. Решение о необходимости протезирования принимается строго индивидуально в зависимости от клинической картины. Основными показаниями к проведению эндопротезирования голеностопа являются:

• Нарушение подвижности, которое снижает качество жизни пациента.
• Непроходящие боли.
• Наличие образований, кист, подлежащих удалению и нарушающих функции сустава.
• Деформация и разрастание костей.
• Критическое сужение суставной щели.
• Артроз, артрит, дегенеративные изменения.
• Тяжелые переломы.

Противопоказания

Вмешательство нельзя осуществить в ряде случаев:

• При наличии воспалений в области сустава.
• В периоды обострений иммунных и других патологий.
• При острых инфекциях.
• При декомпенсации кровотока в нижних конечностях.
• При сильной деформации сочленений.
• При тяжелом остеопорозе.
• При отсутствии лодыжки.
• При болезни Шарко.

Решение о проведении операции проводится индивидуально в таких случаях:

• Пожилым пациентам.
• Пациентам с лишним весом.
• При онкологических заболеваниях.
• При расстройствах психики.
• При других хронических патологиях.

Состояние пациента оценивается и выносится решение о целесообразности оперативного вмешательства. В любом случае потенциальная польза операции сопоставляется с возможным вредом здоровью пациента.

Подготовка

Грамотная подготовка оказывает сильнейшее влияние на успех операции. Поэтому важно выполнять все рекомендации неукоснительно и своевременно. Минимальный набор подготовительных мероприятий включает:

• Прохождение стоматологического лечения, если оно требуется. Это поможет избавиться от потенциального источника инфекции.
• Клинические анализы. Состояние крови и мочи поможет определить наличие возможных проблем в организме и противопоказаний к оперативному лечению.
• Физическая подготовка.
• Повышение иммунитета.
• Снижение веса пациента, если это требуется.
• Организация пространства для реабилитации, которая потребуется.

Общее время подготовки может занимать около полугода.

Как проходит операция

Операция может проводиться под общим или спинальным наркозом. При спинальной анестезии пациент находится в сознании, но не чувствует тела ниже точки ведения анестетика. Вмешательство предполагает несколько шагов:

• Разрез, визуальный осмотр сустава, избавление от ненужных тканей.
• Замещение костей сустава биосовместимыми имплантами.
• Цементная или другая фиксация импланта.
• Дренирование, необходимое для выхода лишней жидкости.
• Послойное наложение швов.
• Фиксация сустава в правильном положении с помощью гипса.
• Размещение пациента в правильном положении с приподнятой ногой.

Послеоперационное восстановление

То, как пройдет реабилитация, определяет успех операции в целом. Восстановление предполагает ряд мероприятий: как в стационаре, так и после, в домашних условиях. Общее время – около двух месяцев. Базовые принципы:

• Постепенное увеличение нагрузки, плавный переход от пассивных к активным действиям и переносу веса на ногу.
• Полезны занятия на тренажерах, спокойные прогулки, позже – неинтенсивный бег.
• Контроль специалиста обязателен.
• Необходим отказ от прыжков, резких движений, силовых видов спорта.
• Если назначены физиопроцедуры и ЛФК их необходимо посещать по назначенной схеме.
• Все рекомендации должны выполняться без оговорок и послаблений.
• Самолечение недопустимо.

Какие осложнения могут возникнуть

Негативные последствия могу быть вызваны несоблюдением правил поведения в период после операции, особенностями организма пациента, а также возникать из-за неправильных действий врачей. Среди возможных проблем:

• Трудное заживление раны.
• Перелом.
• Присоединение инфекции, отек, покраснение, нагноение в месте раны.
• Образование тромба.

К отделанным осложнениям относятся:

• Ограниченность движений или потеря подвижности.
• Нестабильное положение импланта.
• Погружение имплантатов в кость.
• Преждевременный износ протеза.

Результаты при благоприятном исходе

Если все пройдет хорошо, пациент может рассчитывать на:

• Существенное улучшение качества жизни.
• Избавление о боли.
• Восстановление полноценной подвижности сустава.
• Нормализация походки.

Сделать операцию по протезированию суставов можно в Москве в клинике ЦКБ РАН. Пациентам предлагаются адекватные цены, новейшее оборудование и опыт квалифицированных врачей. Изучить отзывы и получить дополнительную информацию можно на сайте. Запись на прием по телефону или через форму онлайн-регистрации.